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IRM contre-indications  

CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES :
Pace-maker  Pile au cœur □ oui □ non
Stimulateur médullaire  □ oui □ non
Eclat métallique intra-oculaire  □ oui □ non
Prothèse auditive interne implant cochléaire □ oui □ non
Pompe à insuline ou Morphine □ oui □ non
matériel elctronique implanté  
 
ANTECEDENTS - CONTRE-INDICATIONS
RELATIVES :  
Valve cardiaque ou intracraniemie □ oui □ non
si oui, laquelle ? (voir carte d’opéré)  
Clips chirurgicaux avant 1995 (intra-cranien principalement) □ oui □ non
Valve Péritouéale □ oui □ non
Clips vasculaires □ oui □ non
Chambre implantable □ oui □ non
Implant oculaire ou autre □ oui □ non
Prothèse Articulaire ou matériel d’ostéosyuthèse □ oui □ non
Suture métallique ou agrafe, stent, filtre caveO oui □ non
Eclat (métal, balle, ...) □ oui □ non
Autre matériel férro-magnétique □ oui □ non
Etes-vous claustrophobe □ oui □ non
Etes-vous enceinte ? □ oui □ non
 
ANTECEDENTS ALLERGIQUES :   
□    Asthme □    Allergie méd. □    Urticaire □    Eczéma  
 
Etes-vous Insuffisant rénal ?  □ oui □ non
 
RENSEIGNEMENTS DIVERS :   
□Perruque □ Patch □Piercing □Travailleur des métaux □ Maquillage □Tatouage
 
PARTICULARITES   
 (Maladie contagieuse, handicap, ...) :  
 

 

 

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