c:\jacques\Database\RTF\PILOTAGE_DUN_SERVICE_DE_RADIOLOGIEJM_12052012_144821.RTF

 

http://www.anap.fr/uploads/tx_sabasedocu/BPO_imagerie.pdf


 

Glossaire

ARH Agence régionale d’hospitalisation

ATIH Agence technique de l’information sur l’hospitalisation

CCAM Classification commune des actes médicaux

CH Centre hospitalier

CHI Centre hospitalier intercommunal

CHU Centre hospitalier universitaire

CPOM Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens

CR Compte rendu

DIM Département d’information médicale

DMS Durée moyenne de séjour

EPP Évaluation des pratiques professionnelles

GHM Groupe homogène de malades

GHS Groupe homogène de séjours

HDJ Hôpital de jour

ICR Indice de coût relatif

MEAH Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers

MER Manipulateur en electro-radiologie

PACS Picture Archiving and Communicating System

RDV Rendez-vous

SFR Société française de radiologie

SIH Système d’information hospitalier

SIR Système d’information radiologique


A1-Suivre les indicateurs d’activité du service

 

Problématique

Le pilotage opérationnel d’un service d’imagerie nécessite de disposer d’instruments de

contrôle adaptés :

– si certains indicateurs peuvent être retenus pour le pilotage macroscopique du service

tel que vu par le conseil exécutif de l’établissement, ils ne sont pas obligatoirement

pertinents pour piloter opérationnellement en interne le service ;

– par ailleurs, considérant l’activité des établissements de santé, il convient de systématiquement

associer à un indicateur purement quantitatif (nombre d’actes, par exemple) un indicateur qualitatif permettant de mesurer le poids de l’activité (degré de dépendance des patients, par exemple).

Objectif

Les indicateurs présentés ci-dessous ont été suivis sur l’ensemble des établissements

de l’étude et durant toute la période de la mission. Ces indicateurs représentent la base

minimale d’un suivi quantitatif et qualitatif de l’activité d’un service d’imagerie. Les valeurs

extrêmes et moyennes de ces indicateurs permettent au lecteur de situer le service

pour lequel l’étude est réalisée et d’identifier les principaux leviers d’amélioration.

L’étude de l’évolution de ces indicateurs permet, en outre, de suivre l’impact des actions

menées dans le service. Par ailleurs, dépassant l’objectif initial de pilotage du service,

le partage de ces indicateurs avec l’ensemble du service peut également servir à impliquer,

mobiliser et motiver les principaux acteurs du service considéré. Enfin, il faut garder

constamment à l’esprit que la production d’un indicateur (toujours coûteuse) n’est

utile que si celui-ci vient en support d’une décision opérationnelle. D’autres indicateurs

de pilotage sont possibles (taux de conformité des demandes, par exemple) mais n’ont

pas été mesurés lors de ces chantiers.

A1-1 Mesure quantitative de l’activité du service

Objet

Suivre et consolider de façon exhaustive l’activité du service pour un pilotage global du

service au niveau de la direction de l’établissement, d’une part, et au niveau du service

en lui-même, d’autre part. Plus finement que le suivi de l’activité globale, il s’agit notamment

de tracer l’évolution de la part d’activité des patients externes en parallèle d’une

activité hospitalière quasi constante. Ces relevés permettent également d’étudier, par

groupes de modalités, l’évolution du nombre d’actes effectués par patient ou encore

l’évolution des actes prescrits par service demandeur et ainsi d’approfondir la connaissance

des services demandeurs.

Nature

Indicateur quantitatif absolu permettant de dénombrer les actes et les patients sur une

période donnée.

Construction

Dénombrement systématique des patients traités et des actes réalisés (au sens CCAM).

Échantillon

Exhaustivité de l’activité.

Modalités de recueil et de calcul

Il s’agit de tracer et de consolider le nombre d’actes et de patients (nombre de passages) :

– par modalité ;

– par flux patient : hospitalisé, externe ;

– par service demandeur, en renseignant systématiquement l’unité fonctionnelle demandeuse

à chaque demande. Ces relevés sont supposés être réalisés en routine de façon

plus ou moins intégrée par l’intermédiaire du système d’information de l’hôpital.

Fréquence

Consolidation mensuelle et annuelle des données.

Acteurs concernés

En fonction des établissements, ces relevés seront à la charge soit du service, soit du

DIM, soit enfin du (ou des) cadre(s) du service d’imagerie.

La consolidation des données sera réalisée par le cadre du service d’imagerie.

Il est possible d’aller plus loin en distinguant parmi les patients hospitalisés les patients

programmés des non-programmés ou, parmi les patients externes, ceux qui proviennent

des consultations externes de ceux qui proviennent de la ville. Cependant, cette

finesse n’est utile que si elle vient en support de la décision opérationnelle.


 

 

A1-2 Mesure qualitative de l’activité du service

Objet

Compléter la mesure purement quantitative de l’activité donnée par le nombre de patients

traités et le nombre d’actes en mesurant le poids de cette activité via l’Indice de

Coût Relatif (ICR). 

 

Besoin de redéfinir ???

 

  1. ICR : indice de mobilisation  du service pour mise en œuvre d’un processus
    1. Implication en RH

                                                               i.      Secrétariat

                                                             ii.      TRM

                                                            iii.      Radiologue

    1. Implication en investissement technique
    2. Return coût bénéfice
  1. indice de performance médicale d’un examen ou prise en charge (définir un bilan séno oncologique, …). Besoin de modèle clefs cliniques, orientation impact santé publique.
  2. indice de performance financière, modifications et tendances des pratiques amenant vers un return plus important. Besoin d’un modèle d’unité d’acte (technique, financier) plus tourné vers la rentabilité. Prolongement de l’ICR vers une calcul de rentabilité.

 

– L’ICR constitue l’unité d’oeuvre la plus objective pour mesurer le poids d’un acte.

– L’ICR correspond à l’unité d’oeuvre des actes produits par les services médico-techniques,

indiquant le degré de mobilisation des ressources humaines et matérielles

directement nécessaires à leur production.

 

Nature

Indicateur de qualification permettant de mesurer le poids de l’activité d’un service.

Construction

Dénombrement systématique des ICR produits par modalité.

Échantillon

Exhaustivité de l’activité.

Modalités de recueil et de calcul

Il s’agit de :

– relever l’ensemble des actes réalisés par modalité (code CCAM) ;

– associer, pour chaque acte CCAM, l’ICR officiel correspondant. Les correspondances

CCAM / ICR sont disponibles sur le site Internet de l’Assurance Maladie www.ameli.fr ;

– établir un cumul d’ICR par modalité ;

– établir un ratio ICR par acte réalisé par modalité.

Ces relevés sont supposés être réalisés en routine de façon plus ou moins intégrée par

l’intermédiaire du système d’information de l’hôpital.

Fréquence

Consolidation mensuelle et annuelle des données. Les établissements ne disposant pas

de système d’information intégré auront une part plus lourde de traitements manuels et

adapteront les fréquences de mesure en fonction.


 

A1-3 Degré de dépendance des patients

(peu important en ambulatoire).

-claustrophobie en IRM

-interventionnelle

 

Objet

Qualifier le poids des patients du service d’imagerie en mesurant leur degré de dépendance.

Nature

Proportion. Indicateur de qualification du poids de la prise en charge des patients au sein

du service.

Échantillon

La population correspond à un échantillon des patients du service d’imagerie.

Modalités de recueil et de calcul

Réaliser un recueil en continu, sur une période donnée, comprenant pour chaque patient

pris en charge :

– la qualité du patient : externe ou hospitalisé ;

– le groupe de modalités de l’examen : IRM, Scanner, Radiologie conventionnelle,

Échographie ;

– le degré de dépendance du patient :

• 0 : patient autonome,

• 1 : une personne mobilisée pour prendre en charge le patient,

• 2 : deux personnes mobilisées pour prendre en charge le patient,

• 3 : trois personnes ou plus mobilisées pour prendre en charge le patient.

Établir la proportion de patients pour chacun des quatre degrés de dépendance ci-dessus.

Fréquence

Mesure statistique, sur cinq jours par semestre, à raison d’une journée par mois (mois 1 :

lundi, mois 2 : mardi…) et consolidation semestrielle des résultats. La fréquence adoptée

permettra d’avoir un échantillon représentatif de l’activité du service.

Acteurs concernés


 

A1-4 Mesure des délais d’obtention de RDV

Objet

Mesurer la capacité du service à délivrer un rendez-vous au plus tôt pour les patients

externes et hospitalisés en fonction des modalités.

Nature

Indicateur de procédure permettant d’analyser les modalités organisationnelles dans le

service d’imagerie.

.

Échantillon

Pour chacune des quatre modalités (IRM, scanner, radiologie conventionnelle et échographie),

la population correspond à l’ensemble des rendez-vous.

Modalités de recueil et de calcul

Afin de ne pas perturber cette mesure par des rendez-vous placés non pas au plus tôt

mais à la convenance du patient, ou à la convenance des demandeurs hospitaliers, il

n’est pas conseillé de calculer une moyenne sur l’ensemble des deltas entre la date de

prise de RDV et le RDV.

Nous proposons de simuler la prise d’un RDV au plus tôt pour un patient virtuel et de noter le délai par rapport à la date du jour.

Il s’agit donc, à un instant donné, pour chaque groupe de modalités et pour les deux flux de

patients (externes et hospitalisés), de noter le délai pour le prochain créneau disponible.

Fréquence

Mesure statistique, sur quatre jours par mois, à raison d’une journée par semaine

(semaine 1: lundi, semaine 2 : mardi…). Le délai moyen d’obtention de rendez-vous par

groupe de modalités et par flux de patients sera déterminé mensuellement à partir de ces

quatre relevés.

Possibilité d’un monitoring assez souple sur base de l’agenda electronique.

 


A1-5 Délai de restitution des comptes rendus

Objet

Présenter le taux de comptes rendus (CR) signés dans le délai J et J+1 pour les patients

externes et hospitalisés.

Nature

Proportion. Indicateur de procédure permettant d’analyser les modalités organisationnelles

dans le service d’imagerie.

Construction

Taux =

nombre de CR signés à J et J+1 pour une modalité donnée /

nombre total de CR produits pour cette modalité

 

Échantillon

Pour chacune des quatre modalités (IRM, scanner, radiologie conventionnelle et échographie),

la population correspond aux CR produits pour les patients externes et hospitalisés.

Modalités de recueil et de calcul

Pendant une semaine, réaliser un recueil en continu comprenant pour chaque CR de

Patient ou outil SIR :

– la qualité du patient : externe ou hospitalisé ;

– le groupe de modalités de l’examen ;

– la date de l’acte ;

– la date de signature du CR.

Calculer le délai D : D = (date de signature) – (date de l’acte).

 

Possibilité calcul d’un délai global

Calculer le délai D : D = (date de signature) – (date de la demande d’examen). Qui est un moyen de comparaison avec la concurrence plus complet car intègre l’ensemble des ressources et performances.

 

Inscrire au numérateur le nombre de délais D = 0 et D = 1.

Inscrire au dénominateur le nombre total de CR produits.

Le recueil pour chaque modalité peut être réalisé sur des semaines successives.

 

Fréquence

Recueil discontinu, une fois par trimestre et par modalité.

A1-7 Témoignage

« La démarche engagée dans le service de radiologie de Rangueil-Larrey du CHU de

Toulouse avec le soutien de la MeaH et sous la responsabilité du Pr F. Joffre, chef de

service, nous a permis de mettre à plat tout le fonctionnement du service. Tous les

protocoles de fonctionnement ont été écrits et validés, notamment pour la prise de

rendez-vous et la restitution des examens. Tout le travail accompli nous a permis d’établir

un tableau de bord simplifié avec indicateurs d’activité et de qualité par modalité et

par équipe médicale. Le tableau par modalité contient désormais :

nombre de patients par équipe médicale ;

– nombre d’ICR par équipe médicale ;

taux de dépendance des patients ;

délai de rendez-vous par modalité ;

délai de restitution des CR (en cours de réalisation avec le RIS) ;

taux de rendez-vous non honorés ;

– nombre de CR par rapport au nombre d’examens par modalité.

Le nombre d’ICR par heure manipulateur et par modalité sera mis en place. »


A3 Optimiser la gestion du pôle secrétariat

Service d’imagerie

Problématique

Le secrétariat médical intervient directement tout au long de la prise en charge du patient

: prise de rendez-vous, accueil téléphonique et physique, codage de l’acte (éventuellement),

saisie du CR, encaissement (éventuellement).

La performance organisationnelle du secrétariat médical impacte donc directement, et à

tous les niveaux, la performance du service d’imagerie.

Objectif

Organiser le secrétariat médical afin de disposer d’une structure réactive et disponible.

.

A3-1 Actions et mise en oeuvre

Définition précise du poste de secrétariat médical

Il s’agit de définir les activités du secrétariat grâce à des fiches de poste explicitement

partagées et validées avec les personnels qui y sont affectés : accueil, prise de rendezvous,

gestion des comptes rendus, codage et encaissement pour certains établissements.

La définition précise du périmètre d’intervention de la fonction du secrétariat

médical permettra :

– aux équipes de se concentrer en priorité sur leurs principales tâches et de reléguer au

second plan les tâches qui ne relèvent pas de leur responsabilité première ;

– aux demandeurs et autres acteurs du service de mieux appréhender les priorités

du secrétariat médical et, progressivement, de rompre avec l’accumulation de tâches

parasites nuisant au fonctionnement optimal du service.

Pour chaque activité du secrétariat, la fiche de poste définie pourra inclure a minima :

        horaires et planning du poste,

        description détaillée des tâches incluant la mission principale

        les mesures de performance associées.

        Ces fiches de postes seront communiquées à tout le personnel du service.

 

Répartition optimisée et individuelle des tâches

Cette répartition doit permettre une continuité temporelle de la tâche en question sans

perturbation ou interruption externe. Ainsi, chaque ressource du secrétariat réalisera une

tâche distincte, continue et séparée : prise de rendez-vous, accueil, gestion du CR...

 

A titre d’exemple, une ressource affectée à la saisie du CR ne devra pas réaliser simultanément de prise de RDV ou d’accueil de patients. Une telle répartition est envisageable dès lors que le secrétariat compte a minima trois équivalents temps plein ou que l’intensité du travail permet une exécution linéaire et non parallèle des tâches.

Cette répartition individuelle et nominative des activités peut être accompagnée d’une

rotation du personnel au niveau des postes, quand ceci est applicable, afin d’éviter tout

effet de saturation sur la tâche. Ce roulement des postes sera clairement et explicitement

défini dans le planning du secrétariat, et partagé avec les ressources tant dans son

principe que dans ses éventuelles évolutions.

Lorsque l’architecture du service le permet, un local, ou une segmentation moins formelle

de l’espace, peut être dédié pour chacune des activités : accueil, prise de RDV et frappe

des CR. Ceci permet non seulement d’éviter les interruptions qui pénalisent la qualité du

travail mais également de garantir la confidentialité des informations manipulées.

Un exemple de répartition des charges de travail du secrétariat médical.

 

Planification de la fonction de secrétariat médical

Il s’agit de mieux coordonner, pour chacune des tâches détaillées ci-dessus, le planning

de présence du secrétariat avec le flux de patients dans le service.

Mettre en place des horaires « décalés » au niveau du pôle du secrétariat permet une

adéquation optimale de l’offre à la demande non linéaire :

l’arrivée des secrétaires médicales est progressive sur la première partie de la matinée ;

- la pleine charge est atteinte lorsque les premiers examens sont interprétés.

 

 

Le graphique ci-dessus représente les résultats d’une étude menée au CIMOP sur le

suivi, trois mois durant, du nombre de comptes rendus produits au cours de la journée.

Cette étude a permis d’aménager finement l’affectation des ressources à la frappe des

CR en fonction de l’affluence.

 

Accompagnement du changement du secrétariat médical

La mobilisation et l’implication du secrétariat médical influencent directement l’efficience

de l’équipe sur les quatre principales tâches qui lui sont confiées : accueil, administratif,

compte rendu et prise de RDV.

Aussi est-il important de :

former régulièrement le secrétariat médical, notamment lors des changements ou

évolutions de son outil de travail ;

informer le secrétariat médical de l’évolution des indicateurs de suivi et l’impliquer

notamment dans le délai de restitution des CR aux patients.

 

A3-2 Résultats observés

Les gains observés pour le service sont multiples :

meilleure qualité de prise de rendez-vous : la disponibilité du secrétariat médical pour

la prise de RDV téléphonique est améliorée ;

meilleure prise en charge du patient :

disponibilité du secrétariat médical pour accueillir physiquement les patients sans

être perturbé par l’accueil téléphonique ou la frappe de CR, confidentialité des informations traitées, amélioration de l’identito-vigilance : traitement au cas par cas des patients ;

– optimisation du délai et de la qualité de saisie du compte rendu : pas de perturbation

externe (accueil téléphonique ou physique par exemple).

 

 

A3-4 Témoignage

CH de Perpignan : construction d’une salle dédiée à la saisie des CR

Dissociation de l’accueil téléphonique et de l’accueil physique des patients

Problématique

Forte fréquentation de l’accueil par les patients externes : cette suractivité s’explique

par le fait que de nombreux patients se déplacent physiquement pour prendre leur

RDV. Ce poste assurait à la fois l’accueil téléphonique et physique du patient : la qualité

de l’accueil était donc dégradée par les interruptions des appels téléphoniques et la

confidentialité des informations recueillies au téléphone n’était pas assurée.

Actions

Construction d’un local dédié jouxtant l’accueil actuel et dissociation des deux fonctions.

Résultats

La qualité de l’accueil physique des patients a nettement progressé avec une forte

diminution de la file d’attente des patients.

 

L’accueil téléphonique a également progressé : les patients attendent beaucoup moins longtemps avant de joindre le secrétariat

médical.

 

Par ailleurs, cette organisation permet de lisser les pics d’activité de la frappe

de CR en déportant ponctuellement sur le poste d’accueil téléphonique une partie des

CR à frapper.

 

À la question : « Recommanderiez-vous le service d’imagerie du CH Saint-Jean de Perpignan

à votre entourage ? », les patients répondent massivement :

Représentation des plannings envisagés pour optimiser la présence

des secrétaires, mais non mis en oeuvre pour l’instant

« L’activité du secrétariat couvre les plages d’ouverture du service de 7h30 à 20h30 du

lundi au vendredi, et de 9h à 13h le samedi.

Les secrétaires temps plein travaillent 1 journée de 4 heures, 3 journées de 8 heures

et 1 journée de 7 heures.

Compte tenu du nombre important de secrétaires (17), des horaires variables, la réalisation

des plannings est complexe. Il existe un certain chevauchement aux heures médianes.

Une étude a été menée afin de connaître l’activité aux moments extrêmes 7h30-9h30

et 19h-20h30, afin de connaître les besoins exacts en personnel et proposer des blocs

horaires


 

 

Fiche de travail des secrétaires



A5 Centrer les plannings de présence du service sur les flux patients

Service d’imagerie

Problématique

L’appréhension qu’engendre l’idée même d’une évolution des plannings amène certains

services à reconduire indéfiniment les mêmes plannings de présence pour les radiologues,

les MER et le secrétariat médical. Cette reconduction peut donc se faire sans

prendre aucunement en compte des évolutions majeures du service (avec la mise en

place d’une nouvelle modalité, par exemple) ou des évolutions dans le comportement

des patients (modification des pics d’affluence).

Ceci se traduit alors par une inadéquation de plus en plus accentuée entre la capacité de

traitement du service et la demande des patients et entraîne :

– à court terme, l’augmentation des délais d’attente des patients en salle d’attente sur

certaines plages horaires et la sous-activité du service sur d’autres plages horaires ;

– à moyen terme, l’augmentation des délais d’obtention de RDV sur ces mêmes plages

horaires et conséquemment, pour les hospitalisés, un impact sur la DMS.

Objectif

Il s’agit de resynchroniser l’ensemble des plannings de présence du service selon l’affluence des patients et de réfléchir à la cohérence des plannings des différentes ressources (secrétariat médical, MER et radiologue).

Cette action doit être conduite de façon simultanée avec une réflexion sur la programmation

(A9).


Étude de l'affluence des patients dans le service

 

 


Gestion centralisée des absences prévisionnelles

(Congés, repos compensateur, formation…)

Étude de l’affluence des patients au cours de la journée

et au cours de la semaine

En fonction du système d’information dont est équipé le service, l’étude de l’affluence

des patients se fera :

– soit via une enquête statistique sur une période donnée ;

– soit via une requête paramétrée exploitant automatiquement les bases de données

du service. Cette deuxième méthode intégrée permet d’exploiter un nombre bien plus

important de patients sur une période plus longue et améliore considérablement la

finesse de l’analyse.

Réalisation d’une enquête statistique de fréquentation du service

Considérant les lourdeurs d’organisation d’une telle enquête, nous suggérons de réaliser

une enquête complète, en suivant l’ensemble du parcours du patient au lieu de mener

une enquête partielle basée uniquement sur la fréquentation du service. L’ensemble

des éléments recueillis sera utile à l’interprétation des résultats.

Sur une période donnée, il s’agit de renseigner pour chaque patient :

– la date, l’heure et le type d’examen programmé ;

– l’heure d’arrivée effective du patient ;

– l’heure d’entrée et l’heure de sortie effectives de la salle ;

– l’heure de sortie du patient du service d’imagerie ;

        la date et l’heure de restitution du compte rendu.

 

L’exploitation de ces données permettra de suivre :

 

l’affluence du service au cours de la journée ;

– les temps d’attente des patients en salle d’attente ;

– les temps passés en salle d’examen ;

– le temps d’attente dans le service postexamen ( radiologue) ;

        les délais de restitution des comptes rendus.

 

Réalisation d’une requête automatique sur les bases de données

du système d’information

Les établissements équipés de Système d’Information de Radiologie et consignant

l’évolution du parcours du patient en temps réel dans le système peuvent faire effectuer

par le DIM des requêtes informatiques automatiques.

Ces requêtes informatiques permettront de suivre les mêmes résultats que ceux obtenus

via l’enquête statistique.

La fiabilité des résultats des requêtes est directement liée à la qualité des informations

contenues dans le système : l’évolution du statut du patient au cours de sa prise en

charge doit être mise à jour en temps réel.

Afin notamment d’éviter les résultats erronés, les valeurs extrêmes obtenues ne seront

pas prises en compte.

 

Superposition des plannings de présence du service

avec les courbes d’affluence

La superposition par modalité des plannings de présence du service avec l’affluence des

patients permet une mise en évidence immédiate de l’adaptation de l’offre du service à

la demande des patients.

Identification des éléments complémentaires permettant

l’établissement des plannings de référence du service

 

Les composantes suivantes sont à considérer en parallèle de l’affluence des patients

afin d’établir les plannings de référence du service.

– En général, les ressources humaines disponibles ne permettent pas de faire fonctionner

simultanément l’ensemble des modalités du service. Les établissements identifient

ainsi des choix stratégiques en fonction du bassin de recrutement.

– La répartition des effectifs MER par modalité est également un élément structurant

pour les plannings de référence. L’analyse de l’indice de coût relatif développée dans

la BPO n° A1-2 permet d’identifier les modalités en sous-effectifs et les modalités en

sureffectifs de MER et d’optimiser ainsi l’affectation des personnels par modalité.

 

Modularité des planings pour une ICR optimal.

Priorisation de certaines modalités (IRMs, RX)

 

Définition des plannings de référence de présence du service

Le planning de référence des radiologues précise les plages d’affectation des radiologues

par modalité.

Le planning de référence des manipulateurs précise les plages d’affectation des MER

par modalité.

Le planning de référence du secrétariat médical précise les plages d’affectation des secrétaires

par tâche (accueil physique, accueil téléphonique et prise de RDV, administratif,

frappe des comptes rendus).

 

Définition des plannings de présence personnalisés mensuels

du service

Mois par mois, les plannings de référence des médecins, MER et du secrétariat médical

sont personnalisés à partir des plannings de référence en intégrant notamment les

absences prévisionnelles de chacun et en identifiant par personne les jours et heures

de présence ainsi que ses affectations. Les professionnels valident leur planning de référence

le mois précédent.

 

A5-2 Résultats observés

Les graphiques ci-dessous représentent le nombre de MER par tranche horaire (barres

verticales) et le flux de patients en radiologie conventionnelle (ligne) dans un établissement

de la vague 2003/2004, avant et après l’intervention MeaH. Le travail sur les

plannings associé à un lissage de la programmation (les BPO et outils A9 et A13 sont

consacrés à l’amélioration de la programmation) sur la journée a permis d’améliorer

l’adéquation entre l’activité et les ressources.

 


A6- Optimiser le planning des radiologues

Service d’imagerie

Problématique

La réalisation de certains examens (échographie, mammographie, scanner et IRM pour

les plus fréquents) impose la présence d’un radiologue. Aussi, lorsqu‘une absence de

radiologue ne peut être anticipée, le service peut être contraint de fermer la modalité,

ou du moins de ne plus pratiquer certains examens.

Dans certains établissements, le cadre du service dispose trop tardivement du planning

prévisionnel détaillé de présence des radiologues. Dans ce cas, les absences prévisionnelles

des médecins n’étant pas centralisées, les périodes de sous-effectif médical ne

sont pas anticipées et sont donc gérées au jour le jour, en impactant profondément

l’organisation du service.

 

Objectif

L’objet de cette bonne pratique n’est pas d’impacter le volume des absences médicales

mais de mieux maîtriser leurs impacts en amont sur le planning d’ouverture des salles

et sur les plannings de présence des manipulateurs.

.

A6-1 Actions et mise en oeuvre

Définition d’un planning de référence de la présence médicale

Le planning de référence de la présence médicale définit en mode nominal,

        par salle ou

        groupe de salles,

        le nombre et le type de personnels nécessaires pour l’activité usuelle et escomptée au sein du service.

 

Ce planning est, par construction, lié au planning de programmation des salles et à

l’affluence des patients dans le service (voir BPO n° A5).

Ce planning peut être décliné en un second planning « allégé, été » où le service peut fonctionner en sous-capacité pour les périodes de sous-activité correspondant aux périodes

de vacances scolaires par exemple.

 

Gestion des absences médicales prévisibles

Il s’agit de mettre en place un suivi prévisionnel centralisé de l’ensemble des absences

des radiologues (formation, congrès, congés, autres absences prévisibles, etc.).

Ce planning de suivi doit permettre :

d’éviter, a priori, des périodes de sous-effectif médical dans le service ;

d’anticiper les périodes de sous-effectif médical (lorsqu’une solution n’a pu être trouvée

ci-dessus) en adaptant éventuellement les plages de programmation des salles.

 

Établissement du planning de présence médicale personnalisé

Le planning de référence de présence médicale est confirmé d’un mois sur l’autre pour

le mois suivant en fonction des périodes d’activité. Lors de cette validation, le planning

est détaillé en précisant nominativement les personnels médicaux présents et leur

modalité de rattachement en tenant compte du suivi centralisé des absences prévisionnelles

décrit ci-dessus.

En fonction des outils disponibles, le planning d’affectation des médecins peut être intégré

dans l’outil de prise de RDV de sorte qu’il soit possible d’identifier nominativement, dès

la prise de RDV, le radiologue assurant la prise en charge du patient.

 

Homogénéité de la gestion des plannings

Les contraintes internes amènent les cadres à construire ces plannings et à les diffuser

sur un format papier aux différents acteurs.

Cette gestion sur papier des plannings induit une rigidité des versions diffusées. Il

s’agit de limiter le nombre de copies afin de ne pas diffuser des documents qu’il faut

ensuite, en cas de modification, mettre tous à jour.

Les outils collaboratifs de gestion de planning, disponibles sur le marché depuis de nombreuses années, permettent d’orchestrer les plannings des différents profils.

Ces outils permettent notamment :

– une gestion par planning plus systématique via la duplication d’un planning de référence ;

– l’intégration coordonnée des événements extérieurs qui impactent les plannings : plages

de maintenance règlementaires ou usuelles, absence de radiologue ;

– la disponibilité complète et massive d’une version unique servant de base pour la mise

à jour ;

– la consolidation des jours réellement travaillés.

 

A6-2 Résultats observés

La mesure du taux de fermeture de salles consiste à rapprocher les heures de fermeture

de salles toutes causes confondues (absence médicale, maintenance, panne…) des

heures théoriques de programmation (plages récurrentes d’ouverture des modalités).

Il convient de préciser dans cette analyse les causes de fermeture, afin d’isoler les principales

causes de ces événements et de mettre en place les actions qui permettront de

mieux les anticiper.

L’optimisation de la planification des radiologues permet de diminuer notablement ce taux

en limitant au maximum les fermetures de salle pendant les plages de programmation.

 

A6-4 Témoignage

Problématique

« Assez régulièrement, le service d’imagerie doit fermer des salles pour des causes

diverses et cela entraîne des difficultés et des allongements de délais de réalisation

des examens, ainsi que des pertes de production. Pour objectiver ce problème, un

indicateur “ taux de fermeture a été mis en place par les cadres. Cet indicateur est

établi pour chaque mois à partir d’un relevé quotidien. »


A7 Étudier les possibilités de réaffectation des MER

entre les modalitésService d’imagerie

 

Problématique

Les spécificités propres à chaque service d’imagerie rendent délicates les comparaisons

d’activité entre les services. Le volume seul d’activité (acte, examen, passage) n’est

pas suffisant pour caractériser la performance d’un service : il convient de pondérer ces

éléments en considérant le poids de cette activité, la typologie et le niveau d’autonomie

des patients traités.

 

Objectif

Mesurer objectivement la performance du service en complétant les mesures quantitatives

par la qualification de la complexité des actes réalisés.

Mesurer objectivement la performance d’une modalité.

Diagnostiquer un sureffectif ou un sous-effectif sur une modalité donnée.

.

A7-1 Actions et mise en oeuvre

Choix de l’ICR comme unité de mesure

 

L’ICR, indice de coût relatif, constitue l’unité d’oeuvre la plus objective pour mesurer le

poids d’un acte.

L’ICR correspond à l’unité d’oeuvre des actes produits par les services médico-techniques,

indiquant le degré de mobilisation de ressources humaines et matérielles directement

nécessaires à leur production.

L’ICR est «relatif» : la réalisation d’un acte ayant un ICR de 200 a une valorisation deux

fois plus importante que celui dont l’ICR est de 100.

Chaque acte CCAM est associé à un ICR officiel. Les correspondances CCAM / ICR sont

disponibles sur le site Internet de l’Assurance maladie : www.ameli.fr

 

Définition du mode de calcul

A partir de l’extraction exhaustive de l’activité CCAM du service d’imagerie sur les heures

de programmation, nous avons associé à chaque acte le nombre d’ICR correspondant.

La consolidation des informations nous a permis de déterminer par modalité le nombre

d’actes total, le nombre d’ICR total associé et, enfin, le nombre d’ICR moyen par acte.

D’une façon générale, n’ont pas été pris en compte afin de ne pas pénaliser le nombre

d’ICR moyen par acte :

– les actes avec un nombre d’ICR égal à zéro ;

– les actes de numérisation, caractérisés par un ICR faible et correspondant à une activité

informatique et non à un temps d’occupation de la table.

 

Enfin, en considérant le nombre d’heures de travail des MER, nous avons déterminé par

modalité le nombre d’ICR produits par heure de MER.

 

A7-2 Résultats observés

Nous vous proposons ci-dessous les valeurs moyennes et extrêmes observées sur les

huit établissements de l’étude. Ces éléments sont à rapprocher de vos résultats et vous

permettront de positionner votre service.

 

Il est intéressant de réaliser cet exercice sur l’ensemble des modalités du service afin

d’étudier les possibilités de transfert de MER d’une modalité à une autre. En effet, si

certains résultats de modalité peuvent être en deçà des moyennes observées, d’autres

en revanche peuvent être au-dessus.

A titre d’illustration, le CIMOP, qui s’inscrit depuis plusieurs années dans une recherche

constante d’amélioration de la performance avec la préoccupation de positionner les

bonnes ressources aux bons postes et au bon moment, mesure régulièrement sa production

en ICR.

 

L’analyse comparée de l’activité du CIMOP sur les années 2005 et 2006 montre que

l’ensemble des productivités a notablement augmenté pour l’IRM et la radio :

Nombre d'ICR / h d'ouverture

Nombre d'ICR / MER

Nombre d'ICR / h d'ouverture IRM Scanner Radio Écho


 

A7-4 Témoignage

« Nous avons mené au CH de Perpignan une analyse fine de l’activité sur une période

de quatre mois.

La transcription en ICR de la production de chaque modalité mise en regard

des ressources matérielles d’une part et

des ressources humaines d’autre part

a révélé des résultats en général au-dessus des moyennes observées au sein des

autres établissements.

 

L’analyse détaillée des extrêmes :

• Radio conventionnelle: ICR par heure de MER = 46, moyenne de l’étude = 73

• Scanner : ICR par heure de MER = 120, moyenne de l’étude = 112

… nous a permis d’étudier les possibilités d’homogénéisation de la répartition des

 

MER en passant une partie des ressources affectées sur la radio au scanner. »


A8 Optimiser les plannings des MER

Service d’imagerie

Problématique

Le planning des affectations des MER est en général communiqué plus d’un mois à

l’avance aux personnels. Les cadres ne disposent cependant pas systématiquement de

l’ensemble des éléments leur permettant d’établir précisément ce planning. En effet,

fréquemment, ces plannings sont établis indépendamment de la présence médicale et

du flux d’activité du service d’imagerie.

Objectif

Mieux coordonner

        la présence des MER avec

        la présence médicale et

        le flux d’activité du service

afin d’améliorer la productivité des MER.

A8-1 Actions et mise en oeuvre

Dans le cadre de la mission MeaH, le mode opératoire suivant a été suivi :

Rationalisation des durées de chevauchement des ressources

Les plages de chevauchement des MER correspondent à la mise en doublon des ressources

présentes et peuvent être intégrées dans les plannings pour trois principales raisons :

 

– forte affluence de patients et concentration des RDV sur une plage horaire donnée

nécessitant un renfort du nombre de MER ;

changement de ressources sur la modalité nécessitant un recouvrement au plus égal

à la durée de programmation d’un examen sur la modalité concernée ;

temps de travail des postes MER, la période de recouvrement peut être considérée

comme une variable d’ajustement des heures effectuées par un MER dont la somme

doit correspondre à un poste complet.

-          inversion des MER en fonction des capacités propres.

 

L’optimisation des durées de chevauchement des plannings des MER permet d’augmenter

la durée de disponibilité des modalités : il s’agit, dans la mesure du possible,d’étendre la plage d’utilisabilité de la modalité d’autant de temps que la durée de chevauchement aura été réduite. Ceci permettra d’augmenter le nombre de patients traités par modalité, à effectif constant, et ainsi de réduire les délais d’obtention de RDV sans engendrer de coûts supplémentaires.

 

Définition d’un planning standard des MER

Il s’agit d’éditer un planning de référence en routine définissant les affectations des ressources paramédicales nécessaires pour l’activité du service en tenant compte des plages de programmation des salles et du planning de référence de présence médicale.

A ce stade, ce planning n’est pas encore nominatif. En fonction de la polyvalence des

compétences de l’équipe MER, ce planning pourra éventuellement intégrer les profils

de compétence requis.

Ce planning peut être décliné en un second planning « allégé » où le service peut fonctionner

en sous-capacité pour les périodes de sous-activité correspondant aux périodes

de vacances scolaires par exemple.

 

Gestion des contraintes de présences au mois par mois, par MER

Il s’agit de mettre en place un suivi prévisionnel centralisé de l’ensemble des absences

prévisionnelles des MER.

Ce planning de suivi doit permettre de gérer :

– les demandes de repos compensateurs ;

– les demandes de congés ;

        les souhaits de rythme et de plage de travail au mois par mois remontés par les MER.

 

Définition du planning d’affectation mensuel par MER

Le planning nominatif de présence et d’affectation des MER est construit mensuellement

par le cadre de service à partir :

– du planning de référence des présences des MER ;

– des éléments ci-dessus remontés par les MER ;

– du planning de présence nominatif des médecins si ce dernier est disponible suffisamment

à l’avance.

 

Diffusion du planning d’affectation mensuel des MER :

unicité des documents de référence

Une fois établi par le cadre et validé par le chef de service, le planning mensuel d’affectation

des MER est communiqué à tout le personnel du service.

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

 

 

Les contraintes internes au service d’imagerie impliquent la mise à disposition des plannings

au format papier et leur diffusion en plusieurs exemplaires aux différents personnels

concernés.

Toutefois la gestion papier des plannings implique une certaine rigueur sur les versions

diffusées. Il s’agit de limiter le nombre de copies afin de coordonner la mise à jour de ces

plannings en cas de modifications. A titre d’exemple, pour le service d’imagerie de l’hôpital

de Perpignan qui est scindé en deux localisations, il ne faut diffuser que deux exemplaires

du planning des MER.

Les outils collaboratifs de gestion de planning disponibles sur le marché permettent de gérer

de façon intégrée les différents plannings des différents profils. Ces outils permettent :

– une gestion plus systématique des plannings par duplication du planning de référence ;

l’intégration coordonnée des événements extérieurs qui conditionnent le planning :

plages de maintenance, absence de radiologue ;

– la diffusion massive tout en conservant une version électronique unique de référence

qui sert de base pour la mise à jour ;

– la consolidation des jours réellement travaillés et le décompte précis des temps de travail ;

– la remontée de l’ensemble des éléments au service des ressources humaines pour

l’établissement de la paie.

 

 

A8-2 Résultats observés

Une planification optimisée de la présence des MER permet :

– de rationaliser le temps passé à l’établissement des plannings : au niveau du cadre

principalement mais également au niveau de l’ensemble des MER (la juste prise en

compte des contraintes de chacun permet de limiter les demandes de modifications

de planning remontées au fil de l’eau par les MER) ;

d’améliorer la productivité des MER en ICR par heure de MER, notamment en adaptant

la présence des MER au flux des patients.

 

Exemple d’un établissement de la première vague (2003/2004)


A11 Optimiser la programmation des RDV de radiologie

conventionnelle

Service d’imagerie

Problématique

Les demandes d’examens de radiologie conventionnelle sont nombreuses chaque jour et

proviennent de plusieurs sources : services d’hospitalisation, consultations externes et

urgences. Du fait des habitudes et des difficultés de programmation de ces types d’examens,

ces trois flux entrent régulièrement en collision, ce qui engendre des attentes pour

les patients et diverses difficultés pour les soignants en charge de ces patients.

 

Objectif

Améliorer l’organisation de la réalisation des examens de radiologie conventionnelle en

programmant une partie de ces examens.

 

A11-1 Actions et mise en oeuvre

Programmer les examens demandés par les Consultations Externes

Le service des Consultations Externes communique plusieurs jours à l’avance, ou

a minima la veille, les RDV prévus qui donneront lieu à des examens de radiologie

conventionnelle.

En parallèle, le service des Consultations Externes indique, le cas échéant, les fermetures

ou absences de médecins pour permettre au cadre d’imagerie d’ajuster les ressources

MER à l’activité prévue.

Réserver une plage quotidienne pour un service

Pour répondre à la demande quotidienne d’un service de pneumologie (5 à 10 patients

par jour), une plage spécifique dans une salle (14h / 14h45) est réservée chaque jour, avec

un envoi sérialisé des patients. Cela lui permet de s’organiser dans l’ordre des patients,

et d’avoir la certitude que les examens seront faits dans le créneau prévu. Cela permet

également au brancardage d’organiser les transports successifs de patients (descente /

remontée par la même équipe).

 

Mettre à disposition des plages génériques en IRM, scanner

et échographie pour l’hôpital de jour et l’hôpital de semaine

et les associer à des RDV de radiologie conventionnelle

 

Pour répondre à la demande régulière de l’hôpital de jour et de l’hôpital de semaine, des

créneaux de RDV disponibles chaque jour sont réservés d’avance par l’Imagerie pour ces

deux services sans mention de nom de patients. Ces créneaux « HDJ et HDS » sont donc

planifiés par ces deux services dans leur programmation pour les patients nécessitant

des bilans de chimiothérapie et cela plusieurs semaines à l’avance. A cette occasion

sont signalés les examens de radiologie à réaliser en même temps pour qu’ils soient

conjointement programmés.

Ce mode opératoire permet non seulement d’éviter les pertes de temps liées aux prises

de RDV téléphoniques successives et décorrélées, mais également d’optimiser le travail

des secrétaires.

 

A11-2 Résultats observés

L’activité de radiologie conventionnelle gagne en fluidité puisque une partie des examens

est programmée.

Les besoins en MER et en salles étant connus à l’avance, il est plus facile pour le cadre

d’optimiser les plannings, au bénéfice du service et de chacun.

Dans le cas d’une réservation d’une plage quotidienne, le temps brancardier, ressource

ô combien rare et critique, est optimisé.
Programmer plus finement la durée des actes

 

Augmentation de l’ordre de 10 % de l’activité IRM

 

Problématique

La présente bonne pratique concerne en premier lieu la programmation des modalités

scanner et IRM. Elle peut cependant, dans certains cas, être étendue à la radiologie

conventionnelle.

La majorité des services d’imagerie programme l’activité en considérant des plages fixes

pour la réalisation d’un examen. En moyenne, nous avons mesuré les durées suivantes :

 

pour le scanner : plage de 18 à 20 minutes par examen ;

pour l’IRM : plage de 25 à 30 minutes par examen.

 

Or l’ensemble de la profession s’accorde à dire que la durée des actes réalisés d’une

part sur le scanner et d’autre part sur IRM n’est pas homogène. Il est donc fréquent pour

un service d’avoir recours aux pratiques de « surbooking de programmation ». Dans ce

contexte, un examen, dont on pense que la durée est inférieure à la plage horaire allouée

en standard, sera positionné en parallèle d’un autre acte.

Par ailleurs, les actes à réaliser en urgence sont en général également insérés lors de

l’occurrence d’un besoin et non a priori dans le planning de programmation. Cette pratique

est, dans la majorité des cas, à privilégier par rapport à l’affectation d’une plage

horaire prédédiée au traitement des urgences.

 

Dans les conditions usuelles, la conjonction du surbooking au niveau de la programmation

et d’un acte à réaliser en urgence en insertion dans le planning de programmation

est une source de désorganisation importante et de piètre service rendu.

 

Objectif

La gestion plus fine de la durée des actes permettra d’optimiser la programmation et de

limiter les pratiques de surbooking tout en préservant la productivité des modalités. Il

s’agit :

– de mieux évaluer la durée effective des actes les plus courants afin de disposer d’un planning

de programmation plus proche de la réalité des temps de réalisation des actes ;

 

– de préserver une marge de manoeuvre dans l’évaluation de cette durée afin de pouvoir

absorber les aléas de réalisation des actes.

 

.

A12-1 Actions et mise en oeuvre pour l’IRM

Dans le cadre de la mission MeaH, le mode opératoire suivant a été défini :

Définition d’une unité de temps

Cette unité de temps va permettre de mesurer la durée des actes. Par expérience, nous

utilisons une unité de temps de 10 minutes : il s’agit de laisser suffisamment de souplesse

dans les plannings pour faire face aux aléas de la programmation et permettre

l’insertion des urgences en surbooking, tout en assurant une meilleure programmation

que celle réalisée aujourd’hui où une durée commune pour tous les actes de la même

modalité est appliquée.

Identification des actes les plus fréquents

A partir du relevé d’activité exhaustif sur une période représentative, il s’agit d’isoler

une dizaine d’actes les plus fréquemment réalisés pour la modalité IRM. Nous avons

observé, au sein de l’établissement donné, pour la modalité IRM, que trois actes représentent

58 % de l’activité :

– « IRM membre inf. uni ou bilatéral sans injection de pdc » : 30 % de l’activité ;

– « IRM de 1 ou 2 segments du rachis sans injection de pdc » : 15 % de l’activité ;

– « IRM crâne avec injection de pdc, 6 séquences et plus » : 13 % de l’activité.

Ce relevé d’activité peut s’obtenir soit par une extraction sur le système d’information

de l’hôpital, soit par une enquête statistique de l’activité sur les modalités.

 

Évaluation de la durée globale de réalisation des actes sélectionnés

Pour chacun des actes identifiés, évaluer, en utilisant l’unité de temps précédemment

définie, la durée moyenne de réalisation en intégrant la prise en charge du patient et

l’examen en lui-même. Cette évaluation doit impliquer l’ensemble des acteurs concernés,

notamment les manipulateurs et les radiologues.

A ce stade, il convient de déterminer également la durée moyenne nécessaire pour

l’interprétation de l’acte par le radiologue. En effet, si cette durée d’interprétation est

supérieure à l’accueil du patient et à la réalisation de l’acte en lui-même, il conviendra de

reconsidérer cette durée d’interprétation.

Au sein de l’établissement sur lequel nous avons mené cette étude, il ressort pour les

trois actes identifiés ci-dessus :

 

– « IRM membre inf. uni ou bilatéral sans injection de pdc », temps de réalisation de

l’acte observé : 20’ au lieu des 30’ programmées ;

– « IRM de 1 ou 2 segments du rachis sans injection de pdc », temps de réalisation de

l’acte observé : 20’ au lieu des 30’ programmées ;

– « IRM crâne avec injection de pdc, 6 séquences et plus », temps de réalisation de

l’acte observé : 30’ pour 30’ programmées.

57

Compte tenu des résultats observés, nous avons proposé, pour les deux actes les

plus fréquemment réalisés en IRM, de passer sur des plages de programmation de

20 minutes. Cette décision argumentée et ses enjeux ont été présentés et partagés

avec l’ensemble du corps médical et paramédical.

 

 

Formation du secrétariat et déploiement

Le secrétariat sera préalablement sensibilisé et formé à ce nouveau processus de prise

de rendez-vous. Pour la modalité IRM, la grille de temps par acte, établie par les radiologues

et les MER, sera fournie au secrétariat.

A la prise de rendez-vous, le secrétariat identifiera l’acte correspondant à la demande et

dimensionnera la plage de rendez-vous en suivant les spécifications de la grille. Pour les

actes dont la durée n’a pas été évaluée, la plage standard sera programmée.

Plus aucun acte programmé ne sera alors placé en surbooking excepté les cas d’urgence

médicale.

En fonction du système d’information installé, il est parfois possible de paramétrer dans

le système la durée évaluée pour chaque acte : le système dimensionne alors automatiquement

la plage de programmation dans le planning à partir du code de l’acte saisi.

 

 

A12-2 Résultats observés

Au CH de Rambouillet, le gain de 10 minutes appliqué sur les 45 % de l’activité IRM,

soit 2 000 actes, a permis de dégager 330 heures d’activité IRM, soit plus de 660 actes

IRM, soit plus de 10 % de l’activité IRM annuelle. L’ensemble des actions menées au

niveau de la modalité IRM a permis d’augmenter l’activité IRM de plus de 12 % et de

maîtriser la tendance d’augmentation du délai d’obtention de RDV.

 

Organisation des services d’imagerie

La mise en oeuvre de ce processus de programmation a également permis aux services

de supprimer les rendez-vous placés en « surbooking » :

– la suppression du « surbooking de programmation » permet de lisser l’activité journalière

et ainsi d’homogénéiser les durées passées en salle d’attente et les délais de

restitution des comptes rendus ;

– à moyen terme, la capacité de passage des patients étant augmentée de 13 %, les

délais d’obtention de RDV vont se réduire automatiquement.

Nombre d’actes IRM au CH de Rambouillet

 

 


A13 Organiser l’activité non programmée du service

Service d’imagerie

Problématique

Nous définissons par « activité non programmée » les examens qui n’ont pas fait l’objet

de prise de RDV préalable.

Les examens prescrits par le service des urgences représentent la majeure partie de

cette activité non programmée. Le bassin de recrutement et l’activité hospitalière peuvent

contraindre certains établissements à gérer un flux considérable de patients non

programmés.

Cette importante activité non programmée doit cependant être réalisée conjointement

à l’activité programmée gérée en parallèle par le service, tout en limitant les effets de

bords éventuels entre les deux.

Objectif

Organiser l’activité non programmée et la dissocier au maximum du flux de programmation

afin de prévenir toute interférence.

A13-1 Actions et mise en oeuvre

Dissocier les flux de patients au sein du service

Les patients accueillis en urgence au sein du service peuvent être des patients lourds

nécessitant des moyens spécifiques. Par ailleurs, pour le confort des patients des urgences

aussi bien que des patients externes, il est souhaitable que les salles d’attentes

soient distinctes.

Lorsque l’architecture des locaux s’y prête, il est suggéré de dissocier les trois flux de

patients : externe, hospitalisé et urgence.

Dédier une salle de radio conventionnelle aux urgences

Lorsque l’activité le justifie (au-delà de 10 000 actes par an) une salle spécifique peut

être dédiée au traitement des actes en urgence : cette salle est ouverte en permanence

sans programmation d’acte.

Cette organisation permet ainsi de conserver sur les autres salles de radio conventionnelle

une activité programmée traditionnelle.

 

Identifier un MER régulateur  (peu jouer un rôle plus large de régulateur de l’activité). Besoin possible d outil si le service est étendu.

Dans les cas où l’activité des urgences est critique :

– soit que cette activité est répartie sur plusieurs salles dédiées,

– soit que cette activité ne peut être traitée sur une salle dédiée et qu’elle est susceptible

de perturber l’activité programmée sur les autres salles,

… un MER peut être identifié pour réguler, sur les horaires de journée, la répartition des

patients sur les différentes modalités.

En effet, le personnel soignant prenant en charge le patient n’a pas la vision globale de

l’activité du service et n’est pas en mesure d’identifier où le patient sera pris en charge

le plus rapidement. Nous proposons donc d’identifier un MER dont la principale tâche

sera de disposer, en temps réel, de l’ensemble de l’activité du service afin d’identifier

les salles en suractivité et les salles en sous-activité et d’aiguiller les patients des urgences

sur les modalités disponibles. Etablissement des ressources humaines en fonctions.

A13-3 Témoignage

« La configuration retenue pour le service d’imagerie permet de traiter les 3 flux patients

(patients externes, patients hospitalisés, urgences) sans aucune interférence :

les couloirs d’accès ainsi que les salles d’attente sont spécifiques, facilitant ainsi grandement

la prise en charge des patients et l’identification des urgences.

Dans cette optique, la salle la plus à proximité des urgences est une salle dédiée pour

répondre aux demandes du service des urgences : en traitant spécifiquement les urgences

sur une modalité dédiée, les urgences sont prises en charge plus rapidement

et le reste de l’activité n’est pas perturbé.

En effet, absorber le flux des urgences sur l’ensemble des salles radio désorganiserait

systématiquement la programmation de l’activité pour les patients externes et hospitalisés.

En revanche, en période de sous-activité sur la modalité des urgences, il est

envisageable de lisser l’activité des autres salles en absorbant une partie du flux sur la

modalité des urgences. Ceci nous permet ainsi de conserver un bon niveau de productivité

sur la salle dédiée aux urgences. »

 

Identifier un MER régulateur


A14 Mettre en place un « radiologue référent »

pour le service des urgences

 

Problématique

Les défauts d’interface entre les urgences et l’imagerie sont souvent à la

source :

– d’un allongement des délais de prise en charge des patients ;

– d’une demande d’examens d’imagerie mal adaptée au diagnostic posé ;

– d’un degré élevé de non-conformité des bons de demande d’examen : cette tâche souvent

perçue à tort comme « administrative et non médicale » fait partie des premières

tâches abandonnées par les urgentistes en cas d’accroissement de l’activité. Les MER

se retrouvent alors dans l’incapacité d’orienter l’acte prescrit en fonction du diagnostic.

 

Objectif

Les objectifs de cette pratique sont :

– être en mesure de répondre quasi instantanément aux requêtes des urgences ;

collaborer étroitement et en « temps réel » pour les cas lourds avec les urgences pour

identifier l’examen le mieux approprié, s’accorder sur la préparation du patient et être

en mesure d’orienter les travaux d’imagerie ;

– réduire l’exposition des patients par la suppression des examens non pertinents (radioprotection des patients) ;

– réduire l’utilisation surnuméraire des modalités dédiées aux urgences.

 

A14-1 Actions et mise en œuvre  =IRS radiologue référent pour les urgences

-         CIMA => Scanner

-         US RX => secteur us

-         Secteur Séno => même secteur

-         IRM =>

 

Le radiologue référent est le contact privilégié pour les urgences. Cette fonction est assurée

24h/24 et 7j/7 à tour de rôle par les radiologues du service selon un planning de responsabilité

connu et partagé. Disposant d’une ligne téléphonique dédiée sur un téléphone

mobile, il centralise l’ensemble des appels téléphoniques ayant trait à la prise en charge

des patients pour un examen lourd et affine directement les demandes d’examens avec

le service des urgences. Le radiologue référent peut être le senior de garde.

L’outil de travail du radiologue référent est un téléphone mobile unique dont il ne se sépare

pas et dont le numéro est communiqué à l’ensemble des cadres et médecins des

urgences. La ligne téléphonique est réservée exclusivement à la prise en charge des

malades du service des urgences et ne peut pas être transformée, notamment par le

standard téléphonique, en centrale de renseignements du service d’imagerie.

Remarque : Un blocage « technique » de la ligne téléphonique afin qu’elle ne puisse

être appelée que depuis un certain nombre de numéros est à étudier avec les responsables

de l’installation téléphonique.

 

A14-2 Résultats attendus

Amélioration du degré de conformité des bons de demande d’examen renseignés par les

urgences permettant au radiologue et au MER :

– d’orienter l’acte en fonction du diagnostic recherché ;

– d’interagir avec le demandeur signataire du bon de demande d’examen en cas de

besoin : affiner l’examen en fonction des premiers résultats, préciser certaines contreindications

Amélioration de la pertinence des examens prescrits et limitation de l’exposition des patients.

Amélioration des temps de réponse : tous les mécanismes de fluidification et de réduction

des temps morts mis en place participent à la réduction du temps de prise en charge du patient

et améliorent le ressenti de ce dernier.

 


A15 Organiser la maintenance des modalités

Problématique

Les matériels d’imagerie nécessitent des contrôles réguliers par les fournisseurs afin

de prévenir au mieux les pannes. Sur le terrain, les professionnels de l’imagerie notent

à ce propos une évolution croissante des plages d’indisponibilité des modalités pour la

maintenance et les pannes.

La bonne gestion de la maintenance, en conditionnant la disponibilité optimale des équipements,

impacte ainsi directement la qualité de prise en charge du patient et notamment

les délais d’obtention de RDV.

 

Objectif et stratégie.

Ce contexte de maintenance est proche des problématiques rencontrées dans l’industrie,

où des concepts adaptés à la criticité des équipements ont été développés afin de prévenir

et d’anticiper les pannes et de mieux maîtriser les conséquences de ces dernières,

lorsque celles-ci se produisent.

L’objet de cette bonne pratique est de sensibiliser le lecteur à ces concepts et de proposer

des pistes d’adaptation de ces derniers aux services d’imagerie pour optimiser la maintenance

de leurs équipements.

Les signes annonciateurs doivent être connu des utilisateurs afin d’anticiper au mieux les pannes. Ceci permettra d’envisager la réparation en perturbant le moins possible l’activité (réparation agendée, modification des plannings, activité de réparation en dehors des heures ouvrées,.. ).  Le MER doit avoir la possibilité d’atteindre le service de maintenance lorsqu’il perçoit une anomalie. Les équipements récents sont actuellement sous « monitoring » par les firmes via des liaisons VPN ce qui permet d’anticiper les pannes. Par ailleurs la gestion même des pannes sur les modalités est de moins en moins ON/OFF (suppléances techniques notamment de l’informatique).

 

A15-1 Actions et mise en oeuvre

Dissocier les modes de maintenance

En fonction du degré de criticité des équipements, les industriels définissent, parmi les

trois modes de maintenance suivants, lequel est le mieux approprié.

 

Dépose systématique

L’équipement (qui fonctionne correctement) est déposé et contrôlé après une durée de

fonctionnement fixée à l’avance.

Ce mode de maintenance s’applique essentiellement pour des modes d’usure prévisibles

et reproductibles qui donnent une bonne vision de la probabilité de panne en fonction

d’une durée de fonctionnement déterminée.

Maintenance conditionnelle

Des paramètres liés au fonctionnement sont surveillés. En cas de dérive hors tolérance d’un

de ces paramètres, l’équipement est déposé et contrôlé, avant qu’il ne tombe en panne.

Ce mode de maintenance s’applique aux équipements dont l’usure est relativement peu

liée aux heures de fonctionnement et dont les pannes sont prévenues à l’avance par des

signes annonciateurs.

Maintenance après panne

L’équipement, reconnu en panne, est déposé et réparé. La panne de l’équipement, qui

peut arriver à tout moment, est acceptée.

Il s’agit de pannes aléatoires sans réels signes annonciateurs !!!, dont les exemples les

plus fréquents sont les systèmes électroniques.

Ces équipements peuvent faire l’objet de « check-lists » de vérification périodique qui

permettent de tester les fonctions,

-          avant démarrage,

-          en cours de fonctionnement,

-          après

-          utilisation et

-          avant arrêt.

Les impacts de telles pannes peuvent notamment être réduits en organisant la logistique

nécessaire pour que la réparation de l’équipement soit effective dans un temps

contractuel.

Établir un programme de maintenance

Il s’agit d’analyser la nature et la criticité de chacun des équipements afin de déterminer

le programme de maintenance adapté et ainsi d’optimiser le programme d’entretien.

Pour chaque équipement critique, on listera les pannes graves qui peuvent impacter directement

le patient, les pannes majeures qui rendent l’équipement indisponible et, par

opposition, les pannes mineures.

- un équipement critique doit en principe être doublé (scanner dans un hôpital, échographie dans un centre de radiologie privé)

 

Pour les pannes graves et majeures, il est important d’évaluer l’ensemble des conséquences

et de mesurer le delta entre la résolution de la panne et le retour à une situation

de routine (après avoir absorbé les conséquences de la panne) :

conséquences et coût directs : interruption de la modalité (pièces neuves, coût de

révision et réparation, heures de travail) ;

conséquences indirectes : désorganisation engendrée, réactions en chaîne et répercussions

dans les autres services ;

conséquences sur la prise en charge du patient (dommage aux clients, dégradation de

la qualité de service, etc.).

Le fournisseur est partie prenante de la maintenance et peut assister le service d’imagerie

et le service biomédical dans l’établissement du programme de maintenance : il

dispose en effet des données de fiabilité des équipements via des statistiques précises

et est en mesure d’identifier les modules les plus fragiles.

Il peut notamment prendre en compte les pannes remontées par le terrain et concevoir

des améliorations et modifications adaptées.

La considération de l’ensemble de ces éléments permettra de définir un programme de

maintenance visant à prévenir les pannes graves et majeures et à les résoudre dans un

temps donné.

Le cadre du service et l’ingénieur biomédical veilleront à positionner les interventions

de maintenance dans la mesure du possible en dehors des plages de programmation

afin de perturber au minimum l’activité du service. De surcroît, l’expérience montre qu’il

n’est pas des plus pertinent de procéder à des maintenances majeures juste avant une

période de forte activité : un délai au moins égal à une nouvelle plage de maintenance

majeure sur l’équipement considéré est à prévoir.

 

Définir des procédures d’intervention

Malgré une maintenance préventive sur les équipements identifiés comme critiques,

le service n’est pas à l’abri d’une panne. La résolution de l’incident sera d’autant plus

rapide que le processus de réparation et les acteurs sont clairement identifiés.

Là encore, le fournisseur est partie prenante du système de maintenance pour le diagnostic

et la réparation en elle-même ; certains contrats d’entretien peuvent même

préciser des durées maximales pour le rétablissement du service.

La difficulté à résoudre rapidement les dysfonctionnements tient fréquemment à la multiplicité

des interlocuteurs à mobiliser. Du côté du service d’imagerie, nous proposons

de responsabiliser un MER (voire deux, selon la complexité) sur le fonctionnement d’une

modalité donnée. Cette personne sera notamment responsable du suivi des opérations

de maintenance en cas de panne et sera chargée, au nom du service, de prononcer le

retour opérationnel de la modalité concernée.

 

 


A16 Gérer les périodes d’indisponibilité des modalités

Service d’imagerie

Problématique

Malgré les programmes de maintenance tournés vers la maintenance préventive, il n’est

économiquement pas viable de procéder à une dépose préventive et systématique de

l’ensemble des composants des modalités afin de se prémunir de toute panne envisageable.

Il est donc admis qu’exceptionnellement surviennent des pannes. ( aviation)

Compte tenu de la complexité grandissante des matériels, ces pannes se révèlent de

plus en plus bloquantes pour l’utilisation de l’appareil et nécessitent de faire appel à des

compétences techniques très spécialisées et couvrant plusieurs domaines.

 

Au global, le cumul annuel des périodes d’indisponibilité des modalités pour maintenance

ou panne peut être inférieur au cumul des temps de fermeture de salles pour cause

d’absence médicale. La principale différence entre ces types d’indisponibilité relève essentiellement de l’aspect imprévisible des pannes qui paralysent l’activité du service

sans aménagement possible en amont des plannings de RDV, alors que les absences

médicales peuvent, pour la plupart, être anticipées.

 

Par ailleurs, la durée des absences médicales est très souvent connue à l’avance et

n’excède pas la demi-journée, alors que les délais de réparation des pannes ne sont pas

maîtrisés à l’avance.

Enfin, le délai observé pour revenir à une situation normale après la remise en état du

matériel (en ayant absorbé le surplus d’activité non traité pendant la panne) peut être

considérable. Ce délai est directement lié à la durée d’indisponibilité et à la gestion de

l’activité en capacité technique réduite.

 

Objectif

Il s’agit de gérer au mieux les périodes d’indisponibilité dues à des pannes en agissant sur :

– la résolution de la panne avec un retour le plus rapide possible à un fonctionnement

normal ;

– la gestion de l’activité pendant la période d’indisponibilité en limitant les impacts sur

l’organisation générale du service.

 

A16-1 Actions et mise en oeuvre

Résoudre rapidement les pannes

Identifier les acteurs à mobiliser

Par expérience, beaucoup d’énergie peut être dépensée pour identifier et mobiliser les

acteurs devant intervenir pour réparer une modalité. Protocoles de réaction, responsables à contacter, , .

L’identification par modalité d’un (ou deux) MER responsable(s) permet d’accélérer le

traitement des pannes.

Le MER en question disposera des éléments de base délivrés préventivement par le

fournisseur lui permettant d’établir un premier diagnostic avec le biomédical, d’orienter

la requête de réparation sur la bonne ressource chez le fournisseur et ainsi d’optimiser

les délais d’intervention.

Traçabilité des interventions pour la réparation (farde)

Une fiche standard de suivi d’incident sera mise à la disposition des MER responsables

des modalités : ces derniers auront la charge de consigner l’ensemble des éléments afin

de suivre précisément le bon déroulement de la réparation. Lorsque plusieurs ressources

sont mobilisées sur une même réparation, cette procédure permet notamment à

l’ensemble des acteurs d’accéder à la même information évitant les redondances dans

les actions correctrices.

 

Mesurer les durées des pannes

Dans un souci d’amélioration permanente, il est intéressant de suivre précisément les

durées d’indisponibilité des modalités pour panne et de construire ainsi un référentiel

des temps de traitement des pannes. Ceci permettra notamment de mieux cadrer la

résolution d’une panne survenue dans le passé.

Par ailleurs, la consolidation de l’ensemble des durées d’indisponibilité pour panne d’une

modalité donnée permet de définir le plan de maintenance de la modalité concernée et

de prévenir certaines dérives de fiabilité.

 

Gérer au mieux l’activité pendant la période d’indisponibilité

Communiquer auprès des urgences

Il est légitime de prévenir en premier lieu le service des urgences de tout dysfonctionnement

susceptible de perturber la prise en charge des patients :

– pour la sécurité de la prise en charge, le service des urgences pourra ainsi s’organiser

pour réorienter les examens des cas critiques ;

– pour la qualité de prise en charge des patients et la rationalisation des temps d’attente,

le service des urgences pourra intégrer le dysfonctionnement d’une modalité pour

orienter ses demandes soit sur d’autres modalités, soit les décaler dans le temps pour

les cas non critiques.

De la même manière, le service des urgences sera prévenu en premier lieu du retour à

la normale de l’activité du service.

 

Communiquer auprès de l’ensemble des demandeurs

L’absence d’information est en général mal vécue par les demandeurs, ces derniers sont

cependant à même de comprendre que le service d’imagerie puisse rencontrer une

panne sur une des modalités.

Le MER responsable de la modalité en question s’assurera auprès du secrétariat d’imagerie

que les services demandeurs sont informés de la situation et des conséquences.

Personnes et services à contacter

-          MER et Radiologues

-          Secrétariat

-          Services demandeurs sensibles (urgence, consultation)

-          Autre

De la même manière, les demandeurs seront informés du retour à la normale du service

d’imagerie.


A17 Contrôler chaque jour le bon fonctionnement

d’une salle

Service d’imagerie

Les salles sont utilisées par des MER ou des équipes qui sont en général occupées et

qui changent d’un jour à l’autre d’affectation. Les dysfonctionnements ou problèmes

rencontrés (pannes, dispositif manquant, défaut d’hygiène, etc.), éventuellement transmis

au cadre selon la gravité, sont en général communiqués par simple signalement

oral. Ces pratiques génèrent souvent des oublis ou des retards dans la prise en compte

des problèmes et la mise en oeuvre de mesures correctives.

Objectif

Systématiser le contrôle quotidien du bon fonctionnement des salles et garder une trace

écrite des incidents ou suspicions de pannes, même sans conséquence sur la capacité de

traitement. (Farde)

Acteurs principaux MER, cadre du service.

 

A17-1 Actions et mise en oeuvre

Chaque matin à l’ouverture de chaque salle, une fiche de check-list est utilisée pour passer

en revue les équipements et l’état de la salle.

Le fonctionnement de chaque équipement est vérifié par un MER, ainsi que les stocks

de dispositifs médicaux et le respect des exigences en matière d’hygiène.

Pour chaque point de vérification, le constat est enregistré sur la fiche qui est ensuite

datée et signée par le MER.

Cette fiche est remise ensuite au cadre qui peut prendre les mesures adéquates en

fonction des éventuels signalements.

La fiche est conservée six mois sous la responsabilité du secrétariat du service.

 

A17-2 Résultats observés

L’état de chaque salle étant vérifié chaque jour, les problèmes détectés sont traités

rapidement.

Les fermetures de salles pour pannes courantes sont réduites en nombre et en durée.

Le niveau de fiabilité, de sécurité et d’hygiène a progressé.


A18 Former les MER à la radioprotection

 

Problématique

En continuité avec la directive européenne n° 97/43, le décret du 31 mars 2003 impose

à chaque MER de suivre tous les trois ans une formation portant sur la radioprotection

du personnel.

La réalisation de cette formation obligatoire est vérifiée par les organismes extérieurs de

contrôle des installations de radiologie.

Objectif

Actualiser les connaissances des MER sur les mesures de radioprotection pour le personnel

et les inciter à les appliquer.

Acteurs principaux

Cadre du service, personne compétente en radioprotection, MER.

A18-1 Actions et mise en oeuvre

Organisation des séances

Une séance de formation est à organiser pour le personnel du service d’imagerie et une

autre pour le personnel du bloc opératoire car, dans ce cas, les conditions de réalisation

des examens sont spécifiques et il est important de traiter distinctement les situations

de chaque groupe pour optimiser l’intérêt et la pertinence des informations fournies. Audelà

des MER, les autres professionnels doivent être conviés, notamment les IBODE,

les IDE et les chirurgiens.

Un affichage est à faire dans les services concernés, la participation étant basée pour la

première fois sur le volontariat des professionnels. Néanmoins, pour favoriser une large

audience, il est à spécifier que la séance débute par une présentation des résultats de

l’étude des postes et des risques réalisée préalablement.

 

Conduite des séances

Chaque séance d’une durée de 90 minutes (temps de questions compris) se déroule

dans une salle de réunion distincte du service permettant la projection d’un support

pédagogique préparé à cet effet. Elle est animée conjointement par le cadre du service

d’imagerie et par la personne compétente en radioprotection.

L’expérience montre que des personnes appartenant à l’établissement et connaissant

parfaitement les équipements, les pratiques et les habitudes des services concernés,

réalisent dans un temps court une formation parfaitement adaptée aux situations et aux

attentes, l’impact étant plus fort que dans le cas d’un formateur externe.

La séance se décompose en trois parties :

– la présentation des résultats de l’étude des postes ;

– une information sur la radioprotection des personnels basée sur des éléments simples

et pratiques et illustrés par des exemples concrets ;

– les questions et les réponses.

Une fiche d’émargement est signée par tous les participants pour attester de leur présence.

Elle permettra de connaître le taux de personnels formés, et de programmer si

nécessaire des séances ultérieures (50 % des MER d’imagerie et 20 % des personnels

du bloc opératoire ont participé).

Remarque : Durant l’expérimentation, les participants à ce type de formation se sont

avérés à chaque fois très intéressés par le contenu de la séance, comme en témoigne

l’important taux de satisfaction mesuré sur la base des évaluations distribuées en fin de

séance.

Accompagnement ultérieur

L’intérêt suscité pendant la séance et la sensibilisation des personnels sont maintenus

si, dans la pratique quotidienne, un accompagnement est réalisé par des discussions sur

le sujet chaque fois que cela est nécessaire, et s’il est répondu aux différentes questions

posées.

Ce suivi doit être assuré par la personne compétente en radioprotection qui a réalisé la

formation.

A18-2 Résultats observés

La formation a des effets immédiats :

– réutilisation des dosimètres personnels pour ceux qui ont tendance à les abandonner ;

– attention soutenue concernant les doses émises ;

– questions régulières sur les mesures à prendre ;

– intérêt très important de la part des chirurgiens qui redécouvrent les risques.

A18-3 Pour vous décider

Nombre de personnes

à impliquer 1 personne 2 à 3

personnes

Plus de

5 personnes

Implication de l’ensemble

de l’hôpital

Impacts sur le domaine

d’application Majeur Moyenne Faible Mineur

Résultats visibles en 3 mois 3 à 6 mois 6 à 12 mois Plus de 12 mois

Facteurs de succès

Contenu de l’information adapté au fonctionnement du service

Formateurs impliqués

Attention portée au sujet au quotidien

A18-4 Témoignage

« La formation à la radioprotection permet de responsabiliser les manipulateurs à l’irradiation

des patients en imagerie médicale.

Les avancées technologiques en particulier en tomodensitométrie font qu’il est de plus

en plus facile d’explorer des régions anatomiques différentes dans un temps court. La

révolution informatique fait oublier la notion des effets des rayonnements ionisants.

La formation permet de resensibiliser les équipes aux évolutions technologiques et

aux nouveaux textes réglementaires.

La radioprotection est un enjeu majeur pour le métier de manipulateur. »

Annabelle Padiolleau, MER, CHD de La Roche-sur-Yon

NB : Des résultats de projets de réduction de la radioexposition des personnels et des

patients sont présentés dans le rapport de fin de chantier 2005/2006 paru en septembre

2007.

 

www.meah.sante.gouv.fr

 


A19 Déterminer les zones et les postes à risques

S

Problématique

En continuité avec la directive européenne n° 97/43, l’arrêté du 15 mai 2006 impose

au responsable d’établissement, en collaboration avec la personne compétente en radioprotection,de délimiter et de signaler les différentes zones d’un service d’imagerie

soumises aux rayonnements ionisants.

Objectif

Évaluer sur chaque poste de travail les doses reçues et déterminer ainsi précisément les

zones à risques en vue de les signaler et d’optimiser la dosimétrie opérationnelle.

Acteurs principaux

Cadre du service, personne compétente en radioprotection, MER.

A19-1 Actions et mise en oeuvre

Dans cette BPO, le descriptif est au passé, car ce travail ne se fait qu’une fois.

Délimitation des zones

En application de l’arrêté du 15 mai 2006, un travail de mesure à l’aide des appareils

adéquats a été réalisé sur l’ensemble du service d’imagerie et des zones du bloc opératoire.

Un mode opératoire précis avait été établi par les responsables du service à partir des

consignes de l’arrêté et comprenant notamment l’usage d’un « fantôme » ou patient

fictif (jerrycan d’eau) reproduisant la diffusion des rayonnements en cours d’examen.

L’ensemble des mesures dans une vingtaine de salles a nécessité une semaine de travail

pour une personne.

Les résultats de l’étude ont permis de procéder à la délimitation précise des zones surveillées

et contrôlées et à la mise en place d’une signalisation correspondante.

Mesure de la dosimétrie aux postes de travail

L’étude a été réalisée par des ressources internes (stagiaire, cadre…) avec l’emploi

d’une méthode visant la plus grande précision possible dans la mesure du risque. Dans

ce but, des dosimètres individuels spécifiques à l’étude ont été attribués à 70 personnes

exposées régulièrement (MER, chirurgiens, etc.) à des postes de travail représentatifs

des cas d’utilisation.

Après un mois de port de ces dosimètres, les mesures ont ensuite été faites et ont

permis de classer chaque professionnel, selon l’exposition reçue, dans les catégories A

et B.

Une présentation des résultats a été faite aux équipes concernées qui se sont montrées

particulièrement intéressées.

Détermination de la dosimétrie opérationnelle

A partir des résultats de cette mesure, une proposition de classification de chaque personne

a été réalisée et validée par le directeur.

A la suite de cette classification établie pour un an, la dosimétrie opérationnelle a pu être

mise en oeuvre et chaque personne a reçu le type de dosimètre adapté à son travail et

son risque d’exposition.

Le suivi médical de ces personnes par le médecin du travail est depuis adapté à leur

catégorie.

A19-2 Résultats observés

Les résultats obtenus sont les suivants :

– la réglementation est respectée ;

– les zones surveillées et contrôlées sont définies et signalées ;

– les professionnels sont informés, sensibilisés et plus attentifs aux mesures de radioprotection

;

– le suivi par dosimètres est adapté au risque et les coûts de cette surveillance sont optimisés

et réduits de façon significative, l’établissement est ainsi passé de l’utilisation

de 200 dosimètres zone A par mois avant l’étude à 12 dosimètres zone A par mois et

188 dosimètres zone B par trimestre ;

– le service de médecine préventive optimise le suivi du personnel.

A19-3 Pour vous décider

Nombre de personnes

à impliquer 1 personne 2 à 3

personnes

Plus de

5 personnes

Implication de l’ensemble

de l’hôpital

Impacts sur le domaine

d’application Majeur Moyenne Faible Mineur

Résultats visibles en 3 mois 3 à 6 mois 6 à 12 mois Plus de 12 mois

Facteurs de succès

Réalisation d’une étude détaillée et précise

Communication des résultats au personnel


B1 Sensibiliser les demandeurs aux recommandations

de la SFR sur la radioprotection du patient

Processus de prise en charge du patient

Problématique

Bon nombre de radiologues font remarquer que, plus la capacité de traitement des services

d’imagerie se développe, plus les demandes d’actes d’imagerie augmentent : pour

preuve notamment l’évolution du nombre d’actes réalisés par examen. L’acte d’imagerie

tend à se banaliser aussi bien chez les demandeurs que chez les patients (comme en témoigne

le taux croissant de patients des urgences se présentant en imagerie) au mépris

d’un des principes rappelés par la SFR :

« Ai-je besoin de l’examen ? » : « Non, si les résultats ne sont pas susceptibles de modifier

la prise en charge du patient, parce que le résultat positif attendu est généralement sans

impact sur la décision thérapeutique ou parce que le résultat positif est très improbable. »

Objectif

Sensibiliser les demandeurs au bon usage des examens d’imagerie médicale et à la radioprotection

du patient en général.

Acteurs principaux

Sponsor : chef de service.

Mise en oeuvre : cadre du service.

Accompagnement du changement : demandeurs.

B1-1 Actions et mise en oeuvre

Sensibilisation des demandeurs

La sensibilisation des demandeurs est conditionnée par une organisation du service

d’imagerie résolument tournée sur la radioprotection des professionnels de santé et des

patients : la force de mobilisation du chef de service d’imagerie sur ses homologues des

services demandeurs sera d’autant plus forte que la radioprotection sera une préoccupation

constante de l’ensemble du service d’imagerie.

 

Le cadre de service pourra également relayer sur le terrain les messages officiels adressés

par le chef de service. Il pourra s’appuyer à cette occasion sur le

 

Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale édité par la SFR.

 

Rappels des questions que le demandeur est censé se poser

avant de prescrire un acte d’imagerie

 

Extrait du Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale édité par la SFR

 

Utilisation de la radio mobile

La grande qualité des examens produits par la radio mobile et la souplesse d’utilisation

qu’elle procure favorisent la multiplication des examens « au lit du patient ».

Or, la dose reçue par le patient, ainsi que la dose reçue par le personnel manipulateur ou

les autres personnes se trouvant à proximité, est moins bien maîtrisée sur les appareils

mobiles que sur les modalités fixes du service d’imagerie.

Le CH de Perpignan ayant noté une augmentation constante des demandes de radios

au lit a intégré une demande de renseignements complémentaires pour la demande de

tels actes visant à justifier que le patient est non transportable.

 

B1-3 Pour aller plus loin

http://www.sfrnet.org/sitewebpub.nsf__

 


B2 Améliorer la conformité des bons de demande

d’examen

Processus de prise en charge du patient

Problématique

Le niveau de renseignement des bons de demande d’examen envoyés par les demandeurs

est souvent faible. Or ces derniers ne mesurent pas, pour la plupart, les impacts

directs des demandes mal renseignées autant pour la qualité de prise en charge des

patients que pour l’organisation du service d’imagerie.

Objectif

Améliorer le degré de conformité des bons de demande d’examen et contribuer,

d’une part,

-          à l’amélioration de la prise en charge du patient et, d’autre part,

-          à une meilleure organisation du service.

Acteurs principaux

Sponsor : chef de service.

Mise en oeuvre : cadre du service.

Accompagnement du changement : demandeurs.

B2-1 Actions et mise en oeuvre

Redéfinition du format des bons de demande d’examen

Afin de faciliter la tâche des demandeurs pour le renseignement des bons de demande

d’examen, il s’agit d’homogénéiser et de rationaliser les différents formats disponibles

tout en maintenant les informations importantes spécifiques à certaines modalités.

Les zones communes aux différents bons des différentes modalités sont présentées

de la même manière, seule varie la zone spécifique précisant les contre-indications et

antécédents médicaux (en fonction de la modalité).

 

L’utilisation de bons de demande d’examen de couleurs différentes en fonction des modalités

permet un tri facilité au sein des services demandeurs, mais aussi au sein du

service d’imagerie.

 

Conformité des demandes

Un meilleur taux de conformité des demandes passe par le suivi du taux de conformité

des bons en traçant les cas de non-conformité ainsi que les demandeurs.

La conformité des bons de demande d’examen est à contrôler :

– pour les renseignements administratifs : identification du patient, identification du service

demandeur, identification du demandeur, signature de la demande par un médecin ;

        pour les renseignements cliniques.

         

Ci-dessous, les résultats d’une enquête menée dans un établissement sur le degré de conformité

des bons de demande d’examen renseignés par les demandeurs internes au CH de Rambouillet

 

 

Sensibilisation des demandeurs

Le suivi précis du degré de conformité des bons de demande d’examen permet d’identifier

les demandeurs à sensibiliser.

Il est important de souligner que la bonne saisie des bons de demande d’examen

concourt directement à une meilleure qualité de prise en charge du patient avec des

enjeux juridiques et médicaux.

 

Les renseignements administratifs sont critiques à plusieurs titres

Juridiquement, un bon de demande d’examen, en tant que demande médicale, doit être

signé par le médecin demandeur.

D’un point de vue médical, il est critique d’identifier sans faille un patient de même qu’il

est indispensable, pour le service d’imagerie, de pouvoir identifier et contacter le médecin

demandeur pour obtenir certaines informations le cas échéant.

 

Les renseignements cliniques et contre-indications

En complément de l’examen demandé, ils sont indispensables à la bonne réalisation de

l’examen.

 

Des informations cliniques inappropriées et une mauvaise formulation des

questions censées être résolues par l’imagerie peuvent conduire à réaliser un examen

inadapté, voire dangereux pour la santé du patient.

Idéalement, ces éléments doivent permettre de répondre aux questions suivantes (extrait

du Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale édité par la Société Française

de Radiologie),

check list :

L’examen a-t-il déjà été pratiqué ? Tout doit être mis en oeuvre pour obtenir les

résultats des examens précédents et ainsi limiter l’exposition des patients.

Ai-je besoin de l’examen ? Non, si les résultats (quels qu’ils soient) ne sont pas

susceptibles de modifier la prise en charge du patient.

Ai-je besoin de l’examen maintenant ? Définition du degré d’urgence des examens :

des résultats immédiats sont-ils de nature à influencer le traitement ?

Est-ce l’examen le plus indiqué ? A impact clinique identique, il convient de privilégier

les techniques non irradiantes. Les techniques d’imagerie évoluant vite, il est souvent

opportun d’échanger avec un spécialiste de radiologie clinique ou de médecine

nucléaire avant de prescrire un examen.

Ai-je bien posé le problème ? Des informations cliniques inappropriées et une

mauvaise formulation des questions censées être résolues par l’imagerie peuvent

conduire à réaliser un examen inadapté.

 

*****Demande électronique

Pour aller plus loin, à l’image de la prescription médicamenteuse, la demande des actes

d’imagerie pourrait également être informatisée. La demande électronique permettrait

une gestion 100 % intégrée du patient avec les avantages liés à la dématérialisation de

l’ensemble des éléments :

facilité de remplissage des documents : de nombreux champs (identité patient, identité

demandeur, contre-indications, antécédents médicaux….) peuvent être alimentés

automatiquement par le système informatique ;

exhaustivité des documents : il est possible de définir des champs obligatoires à renseigner

afin de disposer de bons de demande d’examen 100 % conformes ;

facilité de saisie du RDV : des liens informatiques permettent de programmer directement

l’acte depuis la demande, sans reprendre l’identité du patient ;

rapidité et traçabilité des transferts : l’émission et la réception électronique des bons

de demande d’examen est instantanée et des accusés de réception et de lecture jalonnent

l’ensemble du processus évitant notamment les échanges de fax et les éventuelles

pertes de documents papier.

B2-2 Résultats observés

Tout d’abord cette action a permis de souligner l’importance administrative et médicale

des bons de demande d’examen. Un établissement, via une note émise par la direction,

a demandé au service d’imagerie de ne pas traiter et de retourner au demandeur les

bons de demande d’examen présentant une non-conformité caractérisée (la note précisait

explicitement les cas de « non-conformité »).

Le suivi de la conformité des bons d’examen présenté ci-dessous pour le compte du

centre Paul-Strauss souligne la nécessité d’un effort continu :

– les effets, suite à la première sensibilisation des demandeurs menée en octobre 2005,

sont immédiats : les trois mois suivants marquent une progression de 20% des bons

conformes pour atteindre 100 % de conformité en juillet 2006 ;

en revanche, en l’absence de suivi et de rappels réguliers, les résultats peuvent se

dégrader.

Suivi du degré de conformité des bons de demande d’examen au centre Paul-Strauss


B3 Exemple de bon de demande d’examen

du patient

Outils

Ci-dessous, le format de bon de demande d’examen défini dans le cadre de la mission MeaH

pour les demandes d’examen IRM au CH de Rambouillet :

Le corps du document est standard pour l’ensemble des modalités, seule la partie

centrale est spécifique.


 

B4 Améliorer la disponibilité de l’accueil téléphonique

du service pour les patients externes

Processus de prise en charge du patient

Problématique

Les enquêtes de satisfaction renseignées par les patients révèlent très fréquemment

les difficultés rencontrées par ces derniers pour joindre l’accueil téléphonique du service

d’imagerie pour positionner un RDV.

Le secrétariat médical n’est en général pas suffisamment dimensionné pour détacher une

ressource supplémentaire sur ce poste au détriment des autres tâches d’accueil physique

des patients et de frappe des comptes rendus. De ce fait, l’accueil téléphonique, considéré

comme la tâche la moins « médicale » et donc la moins « importante », est négligé.

Objectif

Nous proposons d’étudier les différentes possibilités permettant d’améliorer la disponibilité

de l’accueil téléphonique du service en

orientant mieux les appels en fonction de leur objet mais aussi en

gagnant en efficacité sur la prise du RDV.

Cette démarche devrait également permettre d’améliorer la qualité des RDV pris avec le renseignement de l’ensemble des informations nécessaires à la réalisation de l’acte.

.

Actions et mise en oeuvre

Mettre en place une meilleure orientation des appels téléphoniques

L’accueil téléphonique du service d’imagerie peut traiter suivant les configurations un

large spectre d’appels :

– appels externes pour la prise de RDV ;

– appels externes pour la confirmation d’un RDV ;

– appels internes pour la prise ou la modification de RDV ;

        appels internes pour joindre un radiologue …

         

En cas de surcharge du poste dédié au traitement des appels, le premier axe de réflexion

consiste à :

lister les appels qui doivent être traités prioritairement par l’accueil téléphonique :

appels externes essentiellement ;

identifier les appels qui peuvent être déportés sur d’autres personnes du secrétariat

médical.

 

Les appels internes à l’hôpital peuvent notamment être adressés sur une ligne dédiée,

traitée par l’accueil physique.

 

Systématiser l’accueil téléphonique

Les patients qui téléphonent pour prendre RDV échangent très volontiers longuement

au téléphone et mobilisent la ligne téléphonique bien plus longtemps que nécessaire.

 

Nous proposons d’adopter une procédure systématique de traitement des appels téléphoniques afin d’éviter les écueils ci-dessus et améliorer la productivité de la prise de

RDV.

Le principe est de mener un entretien « semi-dirigé » afin d’obtenir les informations

nécessaires sans avoir à subir une perte de temps liée à des informations qui, de

toutes façons, seront répétées in extenso par le patient lors de l’examen lui-même.

Cette procédure propose un cadre de traitement des appels et sera adaptée en fonction

du contexte :

 

accueil et identification du patient ;

identification de l’examen à réaliser à partir de l’ordonnance dont dispose le patient et

renseignements médicaux (contre-indications, renseignements cliniques…) en fonction

d’un crible préétabli ;

identification du degré d’urgence ;

proposition d’un RDV ;

identification des éléments nécessaires à fournir lors de l’examen ;

récapitulatif du RDV en précisant le cas échéant de se présenter en avance le jour de

l’examen pour l’accueil administratif.

 

Outre le gain de productivité en termes de nombre de RDV traités par heure, le suivi de

procédures définies permet d’améliorer la qualité et l’exhaustivité des données collectées

préalables à l’examen.

 

Les patients téléphonant pour des problématiques particulières ou qui ont besoin d’une

écoute approfondie seront invités à se présenter en personne au service d’imagerie ou

à téléphoner aux heures creuses de la journée.

 

Standard d’accueil

Si, en dépit des deux actions précédentes, l’accueil téléphonique du service demeurait

anormalement indisponible, le service peut investir dans un standard téléphonique classique

qui permet au patient appelant pour prendre un RDV d’être pris en charge automatiquement

avec un message lui précisant que :

il téléphone au service de prise de RDV de l’imagerie médicale ;

– son appel est pris en compte et va être traité dans les meilleurs délais ;

– les éléments à avoir en sa possession pour la prise de RDV ;

– les numéros de téléphone principaux de l’hôpital en fonction de l’objet de son appel.

 

Résultats observés

Pour connaître son activité téléphonique, le CIMOP a lancé une enquête sur quatre semaines.

Les constats suivants ont été faits :

– 300 à 500 appels par jour parviennent au centre d’imagerie. Parmi eux, 47 % donnent

lieu à un rendez-vous ;

6 % d’appels sont « non aboutis » ;

        la durée moyenne d’un appel téléphonique est de deux minutes.

 

L’analyse des flux journaliers montre que chaque jour a son profil d’appels avec une pointe

en milieu de matinée entre 10 heures et 11 heures et entre 14 heures et 15 heures.

 

Il apparaît aussi que le lundi matin et le vendredi après-midi sont des périodes de fortes

demandes alors que l’on pourraît croire que ce sont des périodes plus calmes.

 

 

B4-4 Témoignage

« Le téléphone est le premier contact du patient avec le service d’imagerie.

Une prise en charge rapide est le premier facteur d’appréciation de qualité de prise en

charge.

Un appel téléphonique sur deux aboutit à un rendez-vous.

Une étude et un suivi des décrochés sont donc très importants. Nous avons doté

notre standard d’un logiciel de suivi des appels afin de mieux connaître la réalité de

notre prestation, puis pour l’améliorer.

L’indicateur suivi est celui du taux d’appels non aboutis.

Dans un premier temps, une étude a été pratiquée pour connaître notre performance.

Une réorganisation a été testée sur des journées particulières, puis cette réorganisation

a été mise en place de façon définitive. Le suivi des décrochés est effectué quotidiennement

par la responsable du secrétariat.

Cette méthode a permis de faire chuter de 2 % le nombre d’appels non aboutis, qui

passe de 6,3 % à 4,2 %, et ce, de façon définitive. »

Piste : deuxieme numero de tel => joindre medecin

 


B5 Assurer la non-redondance des actes effectués

en urgence

 

Problématique

Un demandeur interne qui a adressé un bon de demande d’examen au service d’imagerie

pour lequel le délai d’obtention de RDV est trop important peut être amené à faire

réaliser l’acte en question en urgence, sortant ainsi du flux de programmation.

Les actes en urgence peuvent être réalisés en dehors des périodes d’ouverture du service

d’imagerie et notamment en l’absence du secrétariat médical. La programmation

initiale n’est dans ce cas-là pas systématiquement annulée, provoquant ainsi, le jour du

RDV, la perte de la plage horaire réservée ou, pire, la réalisation en double de l’examen.

Objectif

Nous proposons d’organiser le secrétariat afin de mieux tracer les examens effectués en

urgence et éviter ainsi les redondances d’actes.

Acteurs principaux

Sponsor : chef de service et cadre d’imagerie.

Mise en oeuvre : cadre du service.

Accompagnement du changement : secrétariat médical.

B5-1 Actions et mise en oeuvre

Intégrer les examens d’urgence a posteriori dans les plannings

de programmation

Idéalement les examens effectués en urgence sont intégrés dans le planning de programmation

des modalités au fil de l’eau. Ceci permet notamment au service d’imagerie

d’exploiter le traitement intégré du dossier du patient (interfaces vers la liste de travail

des modalités et vers les outils de gestion du compte rendu) en limitant les doubles

saisies et les éventuelles erreurs de frappe.

L’acte réalisé en urgence est alors bien intégré au dossier du patient et le secrétariat a

ainsi les moyens de contrôler qu’il n’y a pas d’examen programmé redondant pour ce

même patient.

Tracer les examens effectués en urgence

Lorsque les urgences ne peuvent être intégrées dans le planning de programmation (en

l’absence du secrétariat médical, par exemple) nous proposons de collecter l’ensemble

des bons de demande d’examen d’urgence.

Le matin, le secrétariat médical analyse les bons de demande d’examen en urgence de

la veille et contrôle qu’aucun ne fait l’objet d’un examen programmé à venir.

Les examens redondants font l’objet d’une demande de renseignements complémentaires

adressée par courrier interne ou par téléphone au service demandeur pour valider

ou invalider le maintien de l’acte programmé.

Utiliser les fonctionnalités relatives à l’agenda du patient

La plupart des solutions SIH proposent d’obtenir sous une forme visuelle l’agenda du

patient, avec les différents examens et sa localisation au cours de son séjour.

Cet outil visuel permet au secrétariat médical d’identifier très rapidement si l’examen

d’un patient donné est susceptible d’être redondant avec un autre examen.

A partir de l’agenda du patient, il est possible d’accéder au détail d’un examen donné et

ainsi d’identifier précisément s’il s’agit d’un examen redondant ou non.

B5-2 Résultats observés

Nous ne disposons pas de mesure de redondance des actes : par définition, ces redondances

ne sont pas identifiées et donc non mesurées.

En revanche, il est intéressant de tracer le nombre d’actes redondants déprogrammés

du fait du contrôle des bons de demande d’examen en urgence.

Par ailleurs, en déprogrammant des actes redondants, des plages supplémentaires de

programmation sont libérées avec pour corollaire la réduction du délai d’obtention de

RDV. L’amorce de ce cercle vertueux, influençant directement le délai d’obtention de

RDV, permettra de limiter la réorientation des patients vers un RDV en urgence pour

cause de délai de programmation trop long.

L’ensemble des mesures visant à optimiser l’activité IRM du CH de Rambouillet a permis

de maîtriser la tendance d’augmentation du délai d’obtention de RDV qui se dessinait

pour l’IRM.

 

 


B6 la gestion des annulations des RDV

Processus de prise en charge du patient

du patient

Problématique

Un RDV pris et non honoré par le patient induit un dysfonctionnement conséquent du

service d’imagerie :

plages d’ouvertures de salles non exploitées par le service en absence de patients ;

déprogrammation des modalités : prise en charge de patients hospitalisés non programmés

pour éviter de perdre totalement une plage de RDV ;

        augmentation résiduelle des délais d’obtention de RDV.

         

Ces éléments sont d’autant plus critiques qu’ils tournent en cercle vicieux : l’augmentation

de la durée d’obtention de RDV favorise directement les RDV non honorés par les

patients…

Objectif

Rationaliser le nombre de RDV non honorés en mettant en place des solutions de gestion

des annulations des RDV adaptées aux spécificités des établissements de santé.

.

Actions et mise en oeuvre

 

Suivi des rendez-vous non honorés

Il est intéressant de mettre en place un suivi des RDV non honorés sur l’outil de gestion

de rendez-vous existant. Le service d’imagerie pourra ainsi identifier les services demandeurs

et les causes éventuelles afin de mieux sensibiliser ces demandeurs sur les

impacts de telles pratiques.

 

Analyse des solutions envisageables pour les patients hospitalisés

L’objectif affiché est d’atteindre un résultat de 0 RDV non honoré pour les patients hospitalisés

au sein de l’établissement.

Mise en place d’une procédure d’annulation

Une procédure d’annulation rédigée par l’encadrement du service et validée par la direction

d’établissement sera diffusée aux différents services demandeurs. Cette procédure

sera, au bout d’une durée communiquée à l’avance, la seule acceptée pour annuler un

RDV programmé.

Sensibilisation des services demandeurs concernés

Pour réduire, voire supprimer, les RDV non honorés des services demandeurs, il convient

de les sensibiliser aux impacts de la non-annulation de ces RDV :

perturbation de l’activité du service d’imagerie ;

allongement des délais d’obtention de RDV.

De surcroît, il a été observé, de facto, que les services demandeurs les plus coutumiers

du fait se trouvaient systématiquement éligibles aux éventuels décalages et déprogrammations en raison des contraintes du service d’imagerie, sujet auquel il convient de les sensibiliser.

 

Analyse des solutions envisageables pour les patients externes

Il s’agit de réduire au maximum le nombre de rendez-vous non honorés par les patients

externes avec des leviers moindres que pour les patients hospitalisés. Le pourcentage

correspondant peut être élevé dans certains établissements, en fonction du contexte

local et spécialement si le délai de rendez-vous est très long.

Différentes solutions peuvent être mises en oeuvre en fonction du contexte local.

– Pour les RDV d’actes d’imagerie lourds dont le taux d’annulation observé est élevé

(IRM, par exemple), relancer systématiquement par téléphone. Cette approche est lourde et ne peut être mise en place pour toutes les modalités, d’autant plus que certains patients confirment leur RDV 24 heures à l’avance mais ne s’y présentent pas.

– Adresser un message spécifique au patient lors de la prise de RDV téléphonique précisant

les modalités d’annulation du RDV.

– Pour les patients externes qui se déplacent à l’hôpital pour prendre leur RDV, remettre

un document préimprimé au patient à agrafer sur son ordonnance avec la trace écrite

du lieu, date et heure du RDV ainsi qu’une mention d’information précisant les modalités

d’annulation du RDV : « Pour toute annulation de RDV, ayez l’amabilité de prévenir dès que possible le secrétariat (scanner, IRM, radio centrale, radio plateau). Ceci nous permettra de réduire les délais d’obtention de RDV et d’assurer une meilleure prise en charge des patients. »

-pister les patients é risque -> procédures de rappel

-SMS

-mail

B6-2 Résultats observés

En menant les actions identifiées ci-dessus, le service d’imagerie de Mantes-la-Jolie est

parvenu à diminuer notablement le nombre de RDV non honorés et ainsi à réduire les

délais d’obtention de RDV des patients externes (voir étape 1) sans influer sur les délais

d’obtention de RDV des patients hospitalisés (voir graphique ci-dessous).

 

B6-4 Témoignage

« Le service d’imagerie était souvent confronté à des annulations d’examens quelle

que soit la modalité (scanner, radiologie conventionnelle, échographie, IRM).

Ceci entraînait un dysfonctionnement au sein du service, à savoir :

– des plages de rendez-vous non honorés et sans aucune possibilité de pouvoir les

remplacer le jour même dans la même tranche horaire ;

– une augmentation des délais de rendez-vous ;

– des déplacements inutiles;

– des dérangements dans les services de soins car appels systématiques du service

d’imagerie pour situer le nouveau lieu d’hospitalisation du patient ;

– une perte de temps pour les secrétaires (programmations inutiles, recherches…).

Pour pallier ces inconvénients nous avons fait un relevé, pendant quatre mois, des

rendez-vous non honorés pour l’ensemble des services et en ciblant la nature du problème

(changement de service, rendez-vous déjà fait, patient sorti ou décédé).

Après synthèse des résultats, une réunion des cadres a été organisée avec l’aide du

directeur des soins pour les sensibiliser à l’importance de prévenir le service d’imagerie

et éviter tous ces dysfonctionnements.

Une procédure a été élaborée pour définir le circuit “ rendez-vous annulés en imagerie “

et diffusée à l’ensemble des services après validation.

A ce jour, soit plus de six mois depuis la mise en place de cet indicateur, un relevé

régulier des rendez-vous annulés est analysé.

Il en résulte un respect de cette procédure d’annulation, une diminution d’examens

non honorés et donc un gain de temps dans la programmation.

Il est envisagé à moyen terme de ne plus vérifier par le secrétariat la situation des patients

hospitalisés (soit leur service d’hospitalisation ou leur présence). »

 


B7 Gérer électroniquement les RDV des patients

 

Problématique

Certains établissements disposant de très peu de moyens informatiques gèrent leurs

RDV sur des plannings papier. La lourdeur des processus papiers et leur rigidité :

– mobilisent une grande partie de l’énergie du secrétariat médical au détriment de

l’accueil du patient, notamment de l’accueil téléphonique ;

– réduisent les possibilités de programmation des actes ;

– limitent la vision globale de l’activité à venir du service.

Pour ces établissements, un des tout premiers investissements à réaliser est celui d’un

logiciel de prise de RDV électronique : les gains apportés en termes d’efficacité d’organisation

et de souplesse de gestion du service sont majeurs pour un investissement

très raisonnable.

Objectif

Procéder à l’installation de la prise de RDV électronique et impacter directement :

– la qualité de travail et la productivité du secrétariat médical ;

– la prise en charge du patient : dégager du temps au niveau du secrétariat médical pour

améliorer l’accueil du patient ;

– l’organisation globale du service : permettre la programmation de 100 % de l’activité.

Mieux connaître les outils de gestion électronique

des RDV

Avantages apportés par la gestion électronique des RDV

Le suivi des RDV sur un planning papier impose de gérer les RDV depuis l’accueil physique

du service pour, d’une part, disposer du planning de la journée et accueillir les

patients au fil de l’eau et, d’autre part, intégrer les nouveaux RDV dans le planning.

Le système de prise de RDV électronique est, par définition, dématérialisé et accessible

depuis tout ordinateur du service. Il permet donc une gestion centralisée de la prise des

RDV pour l’ensemble des modalités. L’accueil au niveau de la modalité accède quant à

lui au planning de la journée et gère l’arrivée et le suivi des patients.

La prise de RDV, de par les informations collectées à cette étape, est structurante pour la

suite de la prise en charge du patient. L’intégralité des éléments collectés pourra être reprise,

sans nouvelle saisie, le jour du RDV, sur les clichés et sur le compte rendu d’examen :

– identification et coordonnées du patient ;

– identification et coordonnées du demandeur ;

– type d’examen ;

– date, heure, salle, radiologue (le cas échéant) du RDV…

Principes de fonctionnement des outils de gestion électronique

des RDV

L’ensemble des systèmes de prise de RDV électroniques fonctionne sur le même principe :

– chaque salle dispose d’un planning de programmation dédié ;

– les RDV des patients sont positionnés par le secrétariat médical sur les plannings de

programmation de chaque salle ;

– les fonctionnalités collaboratives associées permettent d’associer l’ensemble des renseignements au RDV, il est notamment possible de faire glisser un RDV et les renseignements

associés d’une plage à une autre.

Pour les établissements disposant d’un système d’information hospitalier, il convient

d’interfacer l’outil de prise de RDV avec l’annuaire du SIH afin de disposer d’une gestion

synchronisée des identités des patients, ou a minima d’utiliser un seul et unique identifiant

pour l’ensemble de l’établissement.

B7-2 Actions et mise en oeuvre

Prérequis

Le service d’imagerie gère son activité suivant le processus de programmation : les demandes

d’examens internes ou externes font l’objet d’un RDV.

Le service a retenu un système de gestion électronique de RDV. En général, le même

outil est utilisé dans d’autres services et peut être déployé par le service informatique

au sein du service d’imagerie pour un coût marginal.

102

Organisation des services d’imagerie

Facteurs clés de succès pour la mise en place d’une gestion

électronique des RDV

La démarche proposée ci-dessous vise à sécuriser le déploiement en évitant notamment :

– les problématiques d’insatisfaction du principal utilisateur, le secrétariat médical, qui

n’aurait pas été impliqué dans la définition des fonctionnalités ou qui n’aurait pas suivi

de formation adaptée à l’outil ;

– les dérives budgétaires pour cause de périmètre technique ou fonctionnel mal défini.

Mobilisation des personnels

Il s’agit de mobiliser autour du cadre du service une équipe composée de radiologues,

MER, secrétaires médicales afin de définir :

– les attentes fonctionnelles pour la gestion électronique des RDV ;

– la répartition et la dimension des plages horaires par type d’examen.

Paramétrage des plages de programmation

Nous suggérons de définir 2 plannings de programmation de référence par salle :

– un planning pour le fonctionnement en routine ;

– un planning pour les périodes creuses (comme les vacances, par exemple).

Ces plannings préciseront pour chaque salle, les heures d’ouverture ainsi que la population

de patients visée (externes ou patients hospitalisés).

En fonction de la configuration de l’établissement, différentes options peuvent être retenues

pour le traitement des urgences (voir BPO n° A-13) :

– insertion des urgences au fil de l’eau dans le planning de programmation (pratique de

surbooking) ;

– dégagement de plages spécifiques dans le planning de programmation ;

– identification d’une salle dédiée aux urgences en fonctionnement non programmé.

Ces plannings seront paramétrés par défaut dans le système par le service informatique et

le service d’imagerie aura la liberté de moduler certaines plages d’ouvertures en fonction

de ses besoins.

Fonctions avancées

Les outils de gestion électronique de prise de RDV peuvent proposer des modules complémentaires permettant de compléter la prise en charge du patient en intégrant par

exemple des statuts de RDV :

– RDV « actif » : le patient n’est pas arrivé ;

– RDV « clôturé » : le patient a subi son examen et est reparti ;

– RDV « annulé ».

Cet outil peut également être interfacé avec les modalités : l’agenda de chaque modalité

est transmis sur « la liste de travail » de la modalité permettant ainsi au manipulateur :

– de connaître la charge de travail prévisionnelle de la modalité ;

– de connaître le patient ;

        d’associer le nom du patient aux clichés en évitant une double saisie.

Possibilité de prise de RDV par le médecin prescripteur directement ??

 


B8 Informer le patient sur les risques

et les contre-indications des actes d’imagerie

Processus de prise en charge du patient

Problématique

Les examens avec rayonnements ionisants (radiographie, urographie intraveineuse,

mammographie, scanner) soumettent chaque fois le patient à une irradiation comprise

entre 0,02 mSv et 10 mSv (soit l’équivalent de 1 à 500 radios pulmonaires) et les derniers

textes législatifs rappellent les trois principes fondamentaux de la radioprotection :

– la justification ;

– l’optimisation ;

– la limitation.

Dans ce contexte, l’information du patient est devenue obligatoire, notamment pour les

personnes les plus à risque que sont les enfants et les femmes enceintes ou en âge

de procréer. Le service imagerie doit donc veiller à respecter cette obligation dans les

différentes étapes de la prise en charge du patient.

Objectif

Déterminer pour chaque patient le niveau de risque et les éventuelles contre-indications

des examens avec rayonnements ionisants, et l’informer des doses reçues.

 

Actions et mise en oeuvre

Détermination du risque pour une patiente

A toutes les étapes qui conduisent à la réalisation d’un examen radiologique, il est nécessaire

de s’enquérir de la possibilité d’une grossesse. Cette responsabilité initiale de

recherche de grossesse incombe conjointement au médecin demandeur de l’examen et

au médecin radiologue.

Il s’agit donc, dès la prise de RDV, de faire poser les questions adéquates par les secrétaires

selon un canevas bien défini et réellement appliqué.

 

Par ailleurs, des réponses claires et précises sont également établies préalablement

pour permettre aux secrétaires d’apporter des informations aux patientes qui posent

des questions sur les risques encourus et les précautions susceptibles d’être prises par

les manipulateurs ou le radiologue.

 

Information des parents d’enfants devant être pris en charge en

radiologie

Pour chaque enfant pris en charge, une fiche d’information éditée par la Société Française

de radiologie est remise aux parents. Ce document de trois pages expose les éventuels risques d’irradiation et les conseils et informations utiles à la bonne réalisation de l’examen.

 

Information dosimétrique du patient

Conformément aux exigences de l’arrêté du 22 septembre 2006, la dose délivrée au

patient durant son examen radiologique est notée dans le compte rendu qui lui est remis

(radiologie conventionnelle, mammographie et scanner).

 

B8-2 Résultats envisagés

Le service peut garantir qu’une démarche efficace et systématique est conduite pour

déterminer les risques et qu’il répond aux exigences de la réglementation.

Par ailleurs, même encore peu nombreux, les patients sensibilisés aux risques de l’irradiation

apprécient ces démarches d’information.

 


 Piloter les salles d’attente

Processus de prise en charge du patient

Problématique

Dans la majorité des établissements, il n’y a pas à ce jour de véritable gestion des salles

des services d’imagerie, ce qui ne permet pas de disposer :

– d’une vision globale de la charge de travail : une salle peut être inutilisée du fait du

retard d’un externe alors qu’une autre salle peut être surchargée par un examen à

effectuer en urgence ;

– du statut d’un patient donné : où en est-il dans le processus de prise en charge ? depuis

quand est-il en attente dans la salle ?

 

Un patient dans la salle d’attente peut ainsi être en attente :

– pour prendre un RDV ;

– par erreur et confusion entre différents services ;

– pour passer dans la salle d’examen ;

– pour rencontrer le radiologue après son examen ;

– pour récupérer le compte rendu signé de son examen ;

        pour être raccompagné par les ambulanciers ou les brancardiers…

        ….

Autant de situations similaires d’un point de vue extérieur mais qui demandent des

attentions et des actions très différentes.

Objectifs

De nombreux établissements sont équipés de système d’information de radiologie essentiellement pour gérer les RDV et les comptes rendus. En revanche, sans utiliser les fonctionnalités de gestion des salles d’attente, ces outils sont en général sous-utilisés. Il s’agit

pour ces services de mieux exploiter les fonctionnalités de l’outil en suivant et en contrôlant

informatiquement l’évolution de la prise en charge du patient au sein du service.

Pour les établissements ne disposant pas de système d’information et envisageant d’investir, nous suggérons d’intégrer le plus en amont possible la réflexion sur la gestion des salles d’attente.

 

Mieux connaître le SIR

Le système d’information de radiologie – SIR – est un outil informatique dédié à la gestion

du service d’imagerie qui vient en complément du système d’information de l’hôpital – SIH –

avec lequel il est interfacé. SIR et SIH partagent notamment les mêmes bases de patients.

Le SIR permet de gérer de façon intégrée l’intégralité de la prise en charge du patient :

– prise de RDV ;

– accueil du patient et gestion des salles d’attente ;

– gestion des listes de travail des modalités ;

– gestion du codage de l’acte ;

– gestion du compte rendu : interprétation, frappe et validation ;

        gestion des clichés, le cas échéant.

         

Pour ce faire, le SIR gère un ensemble de statuts renseignés par le service en temps

réel tout au long de la prise en charge du patient :

1. Un patient disposant d’un RDV est un patient « actif ».

2. Un patient « actif » se présentant à l’accueil du service est un patient « arrivé ».

3` Un patient en préparation pour un examen est un patient « arrivé en préparation »

3 ‘’ Un patient dans la modalité et une « en examen »

3’’’ un patient ayant terminé son examen et en attente de résultat  du radiologue est une patient « examiné en attente de radiologue »

3. Un patient « arrivé » pour lequel un manipulateur intègre la codification CCAM de

l’acte est un patient « examiné en attente d’interprétation ».

4. Un patient « examiné en attente d’interprétation » pour lequel un radiologue enregistre

une interprétation numérisée est un patient « interprété en attente de frappe ».

5. Un patient « interprété en attente de frappe » pour lequel le secrétariat a frappé le CR

numérisé est un patient « en attente de validation ».

6. Un patient dont le CR est « en attente de validation » et validé par le médecin passe

en patient « terminé » (CR imprimé automatiquement).

 

L’ensemble de ces éléments est enregistré dans les bases de données du SIR permettant

d’éditer automatiquement des rapports d’activité et de qualité de prise en charge

des patients (temps d’attente…)

Enfin, pour la gestion des salles d’attente, le SIR offre la possibilité de paramétrer des

alertes lorsque le statut du patient n’évolue pas au-delà d’un temps donné. Le tableau de

bord du système informera alors le service que le statut du patient identifié est anormal et

le service ainsi prévenu pourra alors prendre les prédispositions nécessaires pour finaliser

la prise en charge du patient.

Actions et mise en oeuvre

Prérequis

Le service est équipé d’un SIR ou d’un SIH intégrant un module SIR.

L’ensemble de la prise en charge du patient se fait sur le SIR : il convient en effet que chaque

intervenant fasse évoluer le statut du patient en temps réel dans l’outil tout au long du séjour

du patient dans le service (cf. les six statuts standard du patient présentés ci-dessus).

 

Facteurs clés de succès pour la mise en place d’un suivi

des salles d’attente par le SIR

 

La démarche proposée ci-dessous vise à sécuriser le déploiement du SIR en évitant notamment

:

– les problématiques d’insatisfaction des utilisateurs qui n’auraient pas été intégrées

dans la définition des fonctionnalités ;

– les dérives des fonctionnalités du produit fini par rapport aux spécifications initiales

pour cause d’incompatibilité technique avec les systèmes existants ;

– les dérives budgétaires pour cause de périmètre technique ou fonctionnel mal défini.

 

Définition des besoins fonctionnels par le service d’imagerie

Il s’agit de mobiliser autour du cadre du service une équipe composée de radiologues,

MER et secrétaires médicales afin de définir les attentes fonctionnelles de l’ensemble

du service sur la gestion des salles d’attentes.

Cette équipe sera en relation directe avec le fournisseur de la solution qui présentera

comment le SIR peut répondre aux besoins généraux et spécifiques du service.

 

Intégration du SIR dans les systèmes informatiques existant à l’hôpital

Une fois la solution cadrée fonctionnellement, le service informatique pourra réaliser

une analyse d’intégration de ce nouveau composant dans l’ensemble du paysage informatique

de l’hôpital, en veillant notamment à respecter la gestion d’un identifiant patient

unique au sein de l’ensemble des applications de l’établissement.

Le service informatique, en relation directe avec le fournisseur et garant des fonctionnalités

définies par le service, sera alors en charge des problématiques techniques d’intégration

du nouveau système dans le SI global de l’établissement.

 

Analyse de coût

Les travaux préalables, tant fonctionnels que techniques, permettront au fournisseur de

proposer un coût ferme et définitif pour le déploiement des nouvelles fonctionnalités.

.

Accompagnement du service pour le changement

Le déploiement des nouvelles fonctionnalités sera précédé d’une phase d’accompagnement

du changement visant à :

– démontrer le bon fonctionnement de l’outil ;

        former chacun des utilisateurs aux nouvelles fonctionnalités.

         

Résultats observés

La gestion électronique des statuts de prise en charge du patient sur le SIR permet de :

1. suivre précisément les flux de patients depuis leur arrivée jusqu’à leur sortie du service

d’imagerie ;

2. gérer la planification des examens en bonne intelligence avec les autres unités de

soins ;

3. gérer les salles d’attente par un système d’alertes électroniques permettant d’identifier

un patient dont le temps d’attente dépasse les seuils prédéfinis ;

4. éditer automatiquement les indicateurs qualitatifs. L’horodatage des statuts gérés par

le SIR permet a posteriori de produire l’ensemble des indicateurs qualitatifs de la prise

en charge du patient tels que :

– suivi de l’évolution des délais de restitution du compte rendu au patient (délai de

saisie du CR et délai de validation du CR),

– suivi de la durée de réalisation de l’acte,

– suivi du degré de mobilité des patients traités,

– suivi de la durée d’attente des patients.

L’établissement de ces indicateurs représente un gain de temps considérable pour le

cadre du service car ils permettent d’identifier les pistes d’amélioration dans la gestion

du service et de suivre les effets des actions menées.

Ci-dessous, un extrait des indicateurs suivis en routine au CIMOP permettant de décomposer

très précisément les durées de chaque étape du parcours du patient.

 

B9-5 Témoignage

« Le temps de transit moyen des patients est un indicateur résultant de la fluidité de la

prestation du plateau technique. Nous étudions cet indicateur de façon globale, mesuré

depuis l’accueil jusqu’à la validation du compte rendu. Cet indicateur est lui-même

divisé en trois étapes :

accueil-réalisation de l’examen,

réalisation de l’examen-dictée du compte rendu,

dictée du compte rendu-validation du compte rendu.

 

Au cours de l’année 2006, nous avons procédé à un regroupement des secrétaires

avec création d’un pool frappe-prise de rendez-vous. Ce regroupement a permis d’augmenter

les ressources disponibles et de réduire le délai entre la dictée et la frappe du

compte rendu de trois minutes participant à la réduction du temps de transit moyen


Rationaliser le codage des actes d’imagerie

Processus de prise en charge du patient

Problématique

À l’heure du déploiement du codage CCAM, le codage des actes d’imagerie est devenu

un enjeu économique pour le service et doit être une étape intégrée à l’ensemble du

processus de prise en charge.

Les MER, en charge du codage des actes dans l’ensemble des établissements étudiés,

ne sont pas suffisamment sensibilisés à la nécessaire qualité du codage :

– une non-conformité de codage est bloquante en central lors du traitement du séjour du

patient et conduit à un retraitement des données, les erreurs de saisie ou les incompatibilités

sont alors retraitées par le secrétariat du service d’imagerie et mobilisent des

ressources aux dépens de la saisie des comptes rendus ;

– la non-exhaustivité du codage implique une perte économique nette pour le service :

l’examen est réalisé, les consommables dépensés mais l’acte n’est informatiquement

pas comptabilisé.

 

Objectifs

Assurer un haut niveau de conformité et d’exhaustivité du codage des actes CCAM.

 

.

Actions et mise en oeuvre

Selon les spécificités des établissements, le plan d’action suivant peut être mis en oeuvre.

Paramétrage des outils de gestion

Les services d’imagerie peuvent paramétrer leurs outils de gestion (Système d’Information

Hospitalier – SIH) pour faciliter la conformité du codage des actes. Ce paramétrage est

variable suivant les établissements :

prélibeller les actes dans l’outil,

paramétrer une

arborescence des actes,

définir une série d’actes favoris précodés.

 

Précodage de l’acte

 

Certains établissements intègrent dès la prise de RDV, au niveau du secrétariat, une

« précotation » de l’acte à partir :

– du bon de demande d’examen pour les patients hospitalisés ;

– de l’ordonnance pour les patients externes.

Ce précodage est ensuite validé, corrigé et/ou complété, le cas échéant, par le manipulateur

à l’issue de l’acte.

L’objet principal de cette mesure est d’impliquer d’autres intervenants que le manipulateur

afin d’améliorer la conformité et l’exhaustivité du codage des actes.

 

Postcodage  de contrôle par la secrétaire.

 

Codage des actes par le MER

Il s’agit de simplifier la chaîne de codage en donnant au manipulateur un accès direct

au SIH pour réaliser le codage directement dans l’outil sans nécessiter de retraitement

ultérieur.

L’accès du MER au SIH permet ainsi :

– de limiter les doubles saisies et par conséquent de réduire les erreurs de transcription ;

– de faciliter la saisie par l’utilisation d’outils adaptés via des règles de gestion et de

contrôle intégrées (saisie juste et exhaustive) :

via code barre et douchette, pour les actes les plus fréquents,

• via une arborescence logique dans le SIH pour les actes moins fréquents.

 

Intégration automatique du codage de l’acte renseigné

par le MER dans le compte rendu

Cette mesure va dans le même sens que la mesure n° 3 : il s’agit de mettre cette information

à la disposition du radiologue afin qu’il puisse lui aussi avoir accès au codage de

l’examen et le valider lors de la relecture du compte rendu.

 

 

Contrôle statistique du codage

Étant donné les enjeux économiques d’un codage exhaustif et conforme, il est suggéré

de réaliser des contrôles statistiques sur l’exhaustivité du codage. Les oublis de codage

ne sont jamais intentionnels :

– la complexité du codage explique que certains MER peuvent ignorer qu’un coefficient

pondérateur existe pour un acte donné ;

– les sources de désorganisation sont multiples dans un service d’imagerie et peuvent

venir perturber le MER lors de la saisie du codage.

 

Résultats observés

Au CH de Perpignan, le déploiement d’outils d’aide à la saisie et d’analyse de conformité

ainsi que la mise en place d’un processus de contrôle ont permis de réduire le nombre d’erreurs

relevées mensuellement par le service du DIM de 300 erreurs à 60 erreurs par mois (/5).

Le nombre important de retraitements avait entraîné dès le début de l’année 2006 la mobilisation d’une ressource supplémentaire au sein du secrétariat médical afin d’absorber cette

tâche sans perturber les activités de prise de RDV, d’accueil et de frappe des CR.

La réduction du nombre de retraitements a permis de libérer cette ressource supplémentaire

au début de l’été, la tâche de retraitement étant absorbée en temps masqué par le

secrétariat médical grâce à l’augmentation de productivité atteinte dans la frappe des CR.

 

 

B11-4 Témoignage

« La mise en place de la CCAM au sein du CH de Perpignan s’est faite très rapidement

au début de l’année 2006. Le service d’imagerie, qui ne disposait pas de la formation

adéquate ni d’outils adaptés pour l’aider à réaliser un codage conforme et exhaustif,

s’est vu submergé par les retraitements de dossiers avec un pic de plus de 300 dossiers

à retraiter en janvier 2006.

Le codage conforme conditionnant les revenus de l’hôpital, il s’agissait donc de corriger

ces erreurs le plus rapidement possible. Cette tâche supplémentaire à réaliser par le

secrétariat médical risquait de dégrader la qualité de l’accueil des patients ainsi que les

délais de restitution des comptes rendus. Forte des indicateurs qualitatifs suivis dans

le cadre de la MeaH et traçant notamment les délais de frappe des comptes rendus, la

direction a mis à la disposition du service une ressource supplémentaire pour effectuer

ces retraitements et parer à la situation d’urgence (en fait qui a été temporaire).

Nous avons initié en parallèle, avec l’aide de la MeaH, un plan d’actions visant à équiper

le service d’outils collaboratifs permettant une saisie automatisée du codage (douchettes

et codes barres) et un contrôle de conformité au moment de la validation de la saisie

dans le SIH.

En juillet 2006, le nombre de retraitements par rapport à janvier 2006 a été divisé par

cinq et la ressource supplémentaire mobilisée a pu être restituée à la direction ».


Alimenter automatiquement la liste de travail

des modalités  DICOM Worklist

Processus de prise en charge du patient

Problématique

Les gains apportés par l’utilisation d’outils collaboratifs sont maximaux lorsque ces derniers

sont utilisés du début à la fin de la chaîne. La gestion de l’accueil du patient débute

par la prise de RDV. Nous avons développé dans une précédente bonne pratique, les

modalités de déploiement de la gestion électronique des RDV.

Il s’agit désormais d’utiliser les informations saisies lors de la prise de RDV pour faciliter

la prise en charge du patient par le manipulateur.

Objectif

L’objet de cette bonne pratique est de donner au lecteur des éléments de réflexion lui

permettant d’initier l’installation d’une liaison entre le système de gestion des RDV et

les modalités pour permettre la mise à jour automatique de la liste de travail de la modalité,

et ainsi :

– limiter les tâches de double saisie ;

améliorer l’identito-vigilance en reprenant automatiquement l’identité du patient sur

les films.

Pour une analyse plus poussée, nous suggérons au lecteur de se rapprocher des publications

relatives à la « DICOM Worklist ».

 

Mieux connaître l’alimentation automatique

de la liste de travail des modalités

Analyse fonctionnelle de la liste de travail des modalités

Une interface informatique est un module paramétrable qui permet à un composant

informatique de communiquer avec un autre.

La mise en place de ces interfaces est prise en charge par le service informatique et le

fournisseur du matériel. Il est cependant intéressant pour le service d’imagerie d’avoir

un oeil éclairé sur le sujet afin de disposer d’une fonctionnalité en accord avec ses attentes

et ses besoins.

A minima, l’interface outil RDV / Liste de travail remonte vers la modalité concernée les

informations permettant d’identifier le patient et son RDV, à savoir son identité, sa date

de naissance (afin de réduire les confusions pour les homonymes) et l’heure du RDV.

Les interfaces plus évoluées peuvent permettre de tenir à jour l’évolution du statut du

patient et d’intégrer si le patient est arrivé ou parti.

Installation et paramétrage de l’interface entre le SIH et la modalité

Par définition, l’interface touche aux deux systèmes (le SIH et la modalité dans le cas présent)

et donc à deux fournisseurs en général différents. L’installation et le paramétrage de l’interface

seront réalisés par les deux fournisseurs et coordonnés par le service informatique.

Le facteur clé de succès du paramétrage est bien l’identification claire du partage des tâches

entre les deux intervenants. Une intervention simultanée des deux acteurs permettra de

maximiser leur collaboration et évitera des allers-retours fastidieux.

Pour aller plus loin

Certaines modalités indiquent pour chaque examen la dose reçue par le patient. Il est intéressant d’utiliser l’interface existante entre le SIH et la modalité pour exporter automatiquement cette information et l’intégrer au compte rendu.

Résultats observés

Le CH Belle-Isle a mis en oeuvre cette interface suite au déploiement de la gestion électronique

des RDV.

 

L’identité du patient est celle recueillie au niveau de l’accueil du patient et a fait l’objet d’un

contrôle (carte vitale)

Processus de vérification du nom sur la maodalité.
B13 Optimiser le délai de saisie des comptes rendus

d’examen

 

Problématique

Le délai de restitution du compte rendu est un des facteurs clés de satisfaction du patient

et du service demandeur. La production du CR suit le processus ci-après.

Optimiser la qualité et l’efficience des échanges entre le secrétariat médical et les radiologues est la principale action permettant de réduire la durée moyenne de restitution du

compte rendu au patient.

Le circuit de validation du CR par le radiologue fait l’objet d’une bonne pratique dédiée.

 

Objectif

Identifier clairement les points de blocage dans la production des CR au sein du service

d’imagerie.

Accélérer la production d’information à faible valeur ajoutée : saisie automatique de

champs, utilisation de CR types, etc.

Limiter les étapes inutiles (notamment l’impression du CR pour relecture, la correction

manuscrite par le radiologue et la saisie électronique de la correction apportée par le

secrétariat médical).

Et ainsi participer à la réduction du délai de restitution du CR au patient.

.

Actions et mise en oeuvre

Analyse du processus d’élaboration du compte rendu

Le processus d’élaboration du CR peut se révéler complexe. Nous proposons d’initier

la démarche en modélisant ce processus et en identifiant précisément les tâches, les

acteurs, les outils et les interfaces.

La qualification de la performance de ce processus peut se faire en mesurant la durée

moyenne de réalisation de chaque tâche observée et en la mettant en perspective des

valeurs attendues ou escomptées.

Cette approche analytique permet de mettre en évidence les dysfonctionnements et de

les isoler afin d’envisager les actions correctrices appropriées.

 

Fonction du secrétariat

Il est suggéré que la personne en charge de la saisie du CR ne réalise pas d’autres

tâches de secrétariat telles que la prise de rendez-vous. En effet, en considérant exclusivement les durées de frappe, la productivité (nombre de CR par heure) chute entre un poste dédié à la frappe et un poste mutualisé frappe + RDV.

Pour atteindre les meilleurs résultats de qualité et de productivité, la production d’un

compte rendu est à considérer comme une tâche linéaire à effectuer de bout en bout

sans interruption.

Alimentation automatique des champs

Les outils collaboratifs utilisés par le secrétariat médical disposent de fonctionnalités

avancées souvent sous-utilisées. L’augmentation de la productivité passe notamment

par la réduction du temps de saisie des informations à faible valeur ajoutée et la suppression de toute double saisie :

– identité du patient et coordonnées ;

– identité du radiologue et coordonnées ;

– identité de l’unité fonctionnelle prescriptive (ou le médecin libéral demandeur) ;

– date de l’acte ;

        codage de l’acte…

        phrases clefs de base, choix multiples…

        protocoles standards, modulables

        insertion des images automatiques ou en fonction

         

 

Pour la majorité des établissements, toutes ces informations ont été intégrées dans l’outil au

moment de la prise de RDV (renseignements cliniques par secrétariat ou TRM). Ces éléments peuvent donc être remontés automatiquement

par le système, sans double saisie, lors de la rédaction du CR associé à ce RDV.

Utilisation de CR type

La mise à disposition de CR type facilite le travail de saisie par le secrétariat, en particulier

pour les radios conventionnelles.

Afin d’augmenter le taux d’utilisation des CR types, il est suggéré de permettre aux secrétaires

d’élaborer les CR types avec l’accord et la supervision des radiologues. Le secrétariat

pourra alors s’approprier ces CR lors de la rédaction.

Néanmoins la standardisation de l’information ne doit pas se faire au détriment de la spécificité qualitative de celle-ci.

Rationalisation de la taille des comptes rendus

La quantité et la qualité des images vont croissant et la longueur des comptes rendus semble

suivre la même évolution. Les effets de cette dérive sont d’autant plus importants que

les radiologues n’en ont pas obligatoirement conscience. Nous suggérons au chef de service

de sensibiliser régulièrement les radiologues sur la taille des comptes rendus : la surexhaustivité des comptes rendus s’accompagnant fréquemment d’une augmentation du délai de restitution du CR au patient.

 

Dictée numérique

L’avantage de la dictée numérique est de s’affranchir de toute contrainte matérielle (cassettes) et de faciliter la répartition de la charge de travail de saisie du CR sur toute l’équipe dédiée à la frappe :

– suppression de la transmission physique de la cassette entre le radiologue et le secrétariat

médical ;

suppression des problématiques d’identito-vigilance relatives à l’identification du patient

sur la cassette ou à la perte d’une interprétation : le CR vocal est attaché au RDV

du patient ;

chaque compte rendu peut être traité de façon complètement indépendante alors

qu’une même cassette pouvait contenir l’interprétation de plusieurs RDV, voire des

bribes de CR appartenant à d’anciens patients.

Remarque : cette solution peut s’accompagner de la mise en oeuvre de la reconnaissance

vocale.

Les outils de reconnaissance vocale permettent au radiologue :

d’initier la frappe et la mise en page du compte rendu qui sera finalisé par le secrétariat ;

d’être autonome pour la réalisation de comptes rendus : cela peut s’avérer utile pour

les CR en urgences, pendant les gardes. Cette tâche, même si elle est beaucoup plus

rapide que la saisie de l’intégralité du compte rendu, reste malgré tout consommatrice

de temps et ne peut être généralisée à l’intégralité des CR. L’incidence sur globale sur la quqlité du CR est difficile à analyser (inattention  du radiologue, perte de temps, …)

Par expérience, l’utilisation de la reconnaissance vocale apporte des résultats significatifs

dans les cas où elle est utilisée avec rigueur par les radiologues : la bonne réalisation

de l’empreinte vocale pour chacun est fondamentale et conditionne les résultats du

système.

Attention : concernant l’utilité de la dictée numérique, il convient de noter que ses bénéfices

sont fortement dépendants du degré d’intégration de l’outil de dictée dans l’ensemble

du système de gestion de la radiologie (image et compte rendu).

 

B13-2 Résultats observés

« En 2005, le délai de restitution des comptes rendus était de l’ordre de la semaine et

pouvait dépasser ponctuellement les dix jours. La situation était très délicate à gérer

autant du côté des demandeurs internes à l’hôpital que vis-à-vis des patients qui se

rendaient sur place pour réclamer leurs comptes rendus. Une personne était mobilisée

pour gérer ces relations avec nos demandeurs et nos patients au détriment de la

frappe des comptes rendus. La MeaH nous a aidés à identifier et à limiter les différents

freins que nous rencontrions dans le processus d’élaboration du compte rendu.

– Une problématique technique de compatibilité entre les systèmes informatiques

pouvait causer la perte de certains comptes rendus : nous avons clairement décrit le

dysfonctionnement et suivi de près sa résolution par les prestataires informatiques

en charge de ces liaisons systèmes.

– Les temps de réponse des outils collaboratifs pouvaient être extrêmement longs :

nous avons travaillé avec le service informatique pour résoudre ce point technique.

– L’organisation même du secrétariat médical a pu être modelée pour dédier des postes

exclusivement à la frappe, permettant ainsi d’améliorer la productivité.

Aujourd’hui, comme le montre le graphique ci-dessous, le délai moyen de restitution

du CR au patient est de l’ordre d’une journée et demie. Les dépassements ponctuels

observés sont liés à une désorganisation ponctuelle due à une absence de secrétaire

médicale non planifiée qui peut perturber durablement les délais de restitution des

CR aux patients. A ce propos, les mesures de productivité réalisées nous permettent

aujourd’hui d’anticiper les effets d’une absence et de prévenir des décalages trop importants

dans le délai de restitution du CR en sollicitant un remplacement en fonction

de la durée prévisible de l’absence en question. »

 


Exemple de compte rendu type

Processus de prise en charge du patient

BOptimiser le délai de validation

des comptes rendus électroniques

 

Problématique

Comme précédemment abordé, le délai de restitution du compte rendu

est un des facteurs clés de satisfaction du patient et du service demandeur.

Le circuit de validation du CR par le radiologue peut être identifié comme un des freins

concourant à l’augmentation du délai de restitution du CR au patient. La transmission

du CR au patient ou au service demandeur est en effet conditionnée par la validation de

ce dernier.

Par ailleurs, nous observons que la signature manuscrite des CR papier n’est pas systématiquement accompagnée d’une mise à jour du statut dans le système : les CR

électroniques restent alors en statut « brouillon ».

Or les bonnes pratiques de partage de l’information médicale stipulent qu’une information médicale non validée ne peut être partagée.

 

En effet, un document en statut brouillon peut être modifié introduisant le risque

d’un décalage entre la version électronique et la version papier signée et diffusée.

Enfin, un document électronique en statut brouillon ne peut se substituer à l’archivage

du document papier signé : la suppression de l’archivage papier du dossier patient passe

ainsi obligatoirement par la validation électronique du CR.

 

Actions et mise en oeuvre

État des lieux

Les éléments ci-contre relevés au CH de Rambouillet représentent la répartition du

temps entre l’interprétation et la frappe du CR d’une part et la durée réservée à la validation

par le radiologue d’autre part. Les pics de validation observés régulièrement les

jeudis peuvent être attribués à l’activité privée scanner et IRM des jeudis après-midi.

Cette enquête souligne l’importance du délai de validation dans le délai global de restitution

du CR au patient.

 

 

Validation électronique des CR

Le paramétrage des systèmes, par un processus de transposition de droits, offre la

possibilité au secrétariat de valider informatiquement un CR pour le compte d’un radiologue.

Ainsi, après la signature manuscrite du CR par le médecin, le secrétariat peut valider le

CR dans l’outil de gestion.

Cette mesure permet d’assurer :

– la cohérence entre la version électronique et la version papier validée par le radiologue

et diffusée au patient et au demandeur ;

– le respect des règles de diffusion de l’information médicale électronique au sein d’un

établissement de santé.

En revanche, cette action est à faible valeur ajoutée et pourrait être effectuée lors de la

validation électronique du CR par le radiologue.

 

Validation électronique des CR par les radiologues

Pour les services équipés d’un SIH adapté, la validation électronique des CR peut être

réalisée par le radiologue. La validation électronique du document permet d’apposer la

signature électronique du radiologue sur le document à imprimer, supprimant ainsi la

tâche fastidieuse de signature manuscrite du CR papier.

Cette pratique est optimum dans la mesure où les étapes de matérialisation et de dématérialisation intermédiaires sont limitées au maximum : nous suggérons ainsi que la

relecture et la validation du CR se fasse électroniquement par le radiologue sans impression

intermédiaire.

En fonction des radiologues, il conviendra de composer entre les actions 1 et 2.

Les étapes proposées de ce processus de création du CR sont les suivantes :

1. dictée numérique du compte rendu par le radiologue (si applicable) ;

2. frappe du compte rendu brouillon par le secrétariat ;

3. soumission électronique du compte rendu au radiologue ;

4. éventuelles corrections électroniques apportées par le radiologue ou adressage d’un

commentaire au secrétariat pour la reprise du compte rendu ;

5. signature électronique du compte rendu par le médecin en le passant au statut

« validé» et qui peut déclencher l’impression papier du compte rendu signé électroniquement

;

6. transmission finale du compte rendu au patient.

 

 


Processus de prise en charge du patient

Rationaliser les coûts de production des clichés

 

Problématique

Le budget d’impression des films représente une grande part des dépenses du service

d’imagerie : au cours de l’étude MeaH, nous avons relevé les ordres de grandeurs

moyens suivants pour le budget réservé aux films :

– 1,2 € par cliché ;

– 1,8 € par acte.

Nous avons également remarqué que :

– la corbeille destinée à collecter les clichés perdus à proximité des imprimantes des

services d’imagerie se remplit très rapidement ;

– les impressions de duplicata ont tendance à se multiplier dans les services où il n’y a

pas de gestion rigoureuse de budget dédié à l’impression des films.

Le service des urgences est le plus important demandeur d’actes d’imagerie. Pour les

services d’urgence équipés d’une consultation sur console des images, l’impression

des images n’est pas obligatoirement justifiée dans le cas d’examens standard révélant

l’absence de fracture. Il est d’ailleurs très fréquent que les clichés ne soient pas transmis

au patient et jetés par la suite.

Enfin, les modalités d’imagerie en coupe fournissent de plus en plus d’images : il s’agit

de sélectionner les images pertinentes venant en complément du CD-Rom livré avec les

images et contenant l’intégralité de l’examen.

Actions et mise en oeuvre

Évaluation des leviers de gains

Le préalable à une rationalisation des coûts est de disposer de la ventilation annuelle du

budget consacré aux films.

Ci-dessous nous reprenons la ventilation des coûts de films d’un des établissements

de l’étude :

Idéalement, nous suggérons de reprendre cette étude sur deux, voire trois années, en la

mettant en regard de l’activité.

Les services disposant de systèmes de gestion électronique des images pourront compléter

cette analyse par la liste des coûts des systèmes : archiveur d’images, consoles de

visualisation déportées dans les services demandeurs, licences d’utilisation, CD-Rom…

La mise en relation de l’ensemble de ces éléments permettra de dégager les leviers

de gains les plus importants. Dans le cas présent, nous nous sommes principalement

intéressés aux clichés des urgences et du scanner.

Impression des clichés indispensables au diagnostic en fonction

des outils et systèmes disponibles

 

Diminution de l’impression des films scanner et IRM

Certains services sont équipés de graveurs de CD ou de DVD leur permettant de transmettre

l’intégralité de l’examen scanner ou IRM au patient sur un format électronique

parfaitement autonome (l’applicatif de lecture des images est intégré dans le CD).

Pour ces services, nous proposons d’instaurer un standard d’impression de films scanner

et IRM à ne pas dépasser (sauf cas exceptionnel) par patient en limitant l’impression

des planches récapitulatives à deux au lieu des trois observées en général.

Dans le cas étudié, cette pratique a permis de réduire de 33 % l’impression des films,

soit une économie potentielle de plus de 17 K€ ou un objectif raisonnable à atteindre de

l’ordre de 15 K€.

Action « 0 Film » pour les actes de radiologie conventionnelle

pour les urgences

Les établissements disposant d’un système d’archivage et de communication des images

(PACS – Picture Archiving and Communication System) sont en général équipés de

consoles de visualisation déportées dans les principaux services demandeurs comme le

service des urgences notamment.

=> développements.

Dans cette configuration, nous suggérons de supprimer l’impression des films (sauf cas

exceptionnels) pour les patients en provenance des urgences et d’instaurer un processus

de traitement des demandes d’impression de films pour les cas suivants :

– patients hospitalisés par la suite ;

– patients devant se rendre ultérieurement à une consultation de contrôle ;

– patients externes faisant la demande expresse de disposer de leurs clichés.

Cette mesure permet d’une part d’agir sur la part importante du budget films dédié aux

urgences et d’autre part de rentabiliser les investissements réalisés par l’établissement

pour la diffusion électronique des images.

Suivi des duplicata des impressions

L’impression des duplicata de films (en cas de perte des clichés par exemple) peut constituer

un poste non négligeable dans la consommation de films.

L’absence de cadre officiel pour suivre les impressions de duplicata favorise la multiplication

des impressions (il est plus facile de demander l’impression de duplicata que de

rechercher les films égarés dans le service).

Ces impressions peuvent s’inscrire dans le même processus que celui des bons de demande

d’examen : les services demandeurs ont à leur disposition un format prédéfini à

compléter et à signer pour obtenir l’impression de duplicata. Nous veillerons à préciser

sur ce format les raisons qui motivent la demande.

Enfin, ces impressions surnuméraires devront être comptabilisées pour chaque service

demandeur et suivies au même titre que l’activité globale du service. Ceci permettra

d’identifier les principaux demandeurs de réimpressions et de sensibiliser ces derniers

aux conséquences de ces mauvaises habitudes.

Dans le cas présenté ci-dessus, les services de chirurgie orthopédique et DIM sont

particulièrement demandeurs de duplicata. Il s’agit donc de les sensibiliser aux coûts

associés à ces duplicata.

B16-2 Résultats observés

Ci-contre, l’évolution du budget annuel réservé à l’achat des films pour le CH de

Rambouillet après mise en place des mesures détaillées ci-dessus.

 


Consulter et diffuser électroniquement les clichés

 

Problématique

Les services disposant d’un scanner et/ou IRM assez récent sont en général équipés

d’un système de gestion électronique des images. Malgré l’importance des investissements

réalisés, ces systèmes sont malheureusement fréquemment installés de manière

incomplète et/ou sous-utilisés.

 

Objectif

Proposer une revue des systèmes installés aujourd’hui et des possibilités qu’ils offrent

afin que les établissements disposant (ou ceux envisageant d’investir) de tels systèmes

puissent mieux en tirer partie et ainsi limiter les impressions de films et fluidifier le partage

des images avec les demandeurs.

 

Mieux connaître la consultation électronique

des images médicales

Statut sur les équipements des services pour le stockage

et la diffusion électronique des clichés

L’équipement des services en la matière est très hétérogène. Il convient de distinguer

les deux systèmes suivants :

l’archiveur simple d’images : ce système permet au service d’imagerie de stocker

électroniquement ses images numériques et de les consulter via ses consoles de

le PACS (Picture Archiving and Communication System): ce système reprend les fonctionnalités de l’archiveur et propose des fonctionnalités logicielles permettant de diffuser

électroniquement les images aux radiologues d’une part et aux demandeurs

d’autre part.

Ces images peuvent être consultées sur des consoles déportées dans les services demandeurs,

proposant ainsi l’ensemble des fonctionnalités de retraitement offertes aux radiologues.

 

Ces images peuvent également être

consultées par les demandeurs à partir de tout PC

connecté au dossier électronique (CIO)

du patient sur le système d’information de l’hôpital (SIH). Techniquement, il s’agit d’établir une interface entre le PACS et le SIH : le SIH vientalors pointer sur les images du patient dans le PACS. Pour ce faire, PACS et SIH doivent notamment avoir une gestion coordonnée des identifiants patients (et dossier informatisé MT). Dans ce dernier cas,  il s’agit d’une simple consultation des images sans dégradation de la résolution graphique,mais sans les possibilités de retraitement offertes par les consoles de diagnostic.

Ce deuxième mode de consultation est nettement moins onéreux que le premier où les

consoles de diagnostic sont déportées dans les services.

En premier lieu, nous invitons les services d’imagerie à faire le point avec leur service

informatique sur le système dont ils disposent et la liste exhaustive des fonctionnalités

associées.

Installation, paramétrage et maintenance d’un système

de gestion électronique des images

Les systèmes de gestion électronique des images sont structurants pour l’organisation

du service d’imagerie. Aussi, même si le fournisseur du matériel prend en charge la

quasi-totalité de l’installation, il est primordial pour le service d’imagerie de dégager du

temps pour les principaux acteurs afin qu’ils puissent participer à l’orientation des paramétrages du système.

Outre les aspects basiques que sont la collecte des images auprès des modalités et la

consultation de celles-ci, il s’agit également d’intégrer à la réflexion :

– la place et les règles d’associations CR / images ;

– la gestion coordonnée des identifiants patient SIH / PACS ;

– les règles de gestion structurant les droits d’accès ;

l’importation de clichés via des formats numériques externes ;

        la mesure et la collecte de la dose reçue par chaque patient…

 

L’utilisation au quotidien du PACS peut être source de dysfonctionnements mineurs mais

bloquants, aussi bien pour les radiologues, pour les manipulateurs, que pour pour les

demandeurs. Nous proposons d’identifier, au sein du service d’imagerie, une personne

de référence pour les problématiques liées au PACS. Cette personne, « le référent réseau

», assurera un premier support avec un meilleur temps de réponse que le service

informatique (qui doit répondre à l’ensemble des requêtes informatiques de tout l’établissement)

ou que l’assistance offerte par le fournisseur. En cas de problème complexe

nécessitant une analyse approfondie, le référent réseau sera le point de contact unique

avec le service informatique ou l’assistance du fournisseur.

Transmission électronique des images avec les principaux

demandeurs

Le passage de l’impression sur film des clichés à la diffusion électronique des images

nécessite un important accompagnement du changement.

Au niveau du service d’imagerie, les radiologues travaillant sur l’imagerie en coupe sont

déjà familiarisés avec l’interprétation des clichés sur écran. Il s’agit principalement de

sélectionner au moment de la sauvegarde des clichés la série pertinente de sorte que le

demandeur puisse la retrouver rapidement sans avoir à réanalyser l’intégralité de l’examen.

Cette tâche s’apparente à la sélection d’images qui était, auparavant, faite pour

l’impression de la planche récapitulative.

Les efforts à mener sont en revanche plus importants pour les demandeurs qui ne sont

pas habitués à une consultation des clichés sur écran. Il s’agit de :

– les mobiliser et les informer sur la transmission électronique des images : le rejet de

la consultation en ligne des images électroniques provient très souvent d’a priori non

justifiés (comme par exemple la qualité de résolution des images sur écran : cette dernière

est strictement la même que celle observée sur les consoles de diagnostic du

service d’imagerie) ;

– les sensibiliser sur les avantages de ce mode de diffusion en temps réel : cette pratique

peut également permettre une meilleure interaction entre les demandeurs des

urgences et l’imagerie : alors même que le patient est sur la table, le demandeur peut

consulter les premiers clichés et participer à l’orientation des autres examens.

> Nous suggérons :

1 - Dans un premier temps, de stabiliser et affiner le fonctionnement du système sans

l’ouvrir à l’extérieur du service d’imagerie.

2 - Dans un deuxième temps, d’identifier les demandeurs les plus motivés pour tester

et améliorer la diffusion électronique. Ces demandeurs seront de bons sponsors pour

convaincre les autres demandeurs par la suite. Cette étape permettra de valider :

– les capacités du réseau informatique en terme de débit ;

l’ergonomie des fonctionnalités de consultation ;

– et, enfin, de généraliser le déploiement du système au sein de l’établissement.